Het DUCAT (Dutch inventory of invasive Coronary Atherosclerosis Treatments) project had tot doel te bepalen hoe passend behandelbeslissingen (beleidsbeslissingen) zijn bij patiënten met vernauwing van een of meer kransslagaders rond het hart (coronairlijden). DUCAT bestond uit drie delen: a) bepaling van de passendheid van behandelindicaties door een panel van deskundigen, uitgaande van drie behandelvormen: coronaire-omleidingsoperatie (CABG), 'dotteren' (PTCA), en medicamenteuze of andere niet-invasieve therapie (conservatieve behandeling); b) toetsing van de beleidsbeslissingen in tien hartcentra in Nederland aan de paneloordelen; c) het volgen van de lotgevallen van patiënten met passende en niet-passende beleidsbeslissingen. Dat laatste is beperkt gebleven tot een periode van een jaar. Hoe kan men vaststellen of een indicatie voor een ingreep passend is of niet? Ideaal zou zijn als de wetenschappelijke literatuur geen twijfel toelaat over wat de beste benadering is, maar dat is niet zo. De literatuur biedt voor vele toepassingen van CABG en vooral PTCA onvoldoende zekerheid. Er moet daarom ook een beroep worden gedaan op de ervaring van deskundigen die de indicaties in de praktijk stellen. Een aanpak - maar zeker niet de enige - om die ervaring te laten meetellen is ontwikkeld door het Amerikaanse instituut RAND in samenwerking met de Universiteit van California in Los Angeles (UCLA). De RAND/UCLA methode houdt in dat vele modelpatiënten, en bijpassende indicaties voor behandeling, worden onderscheiden op basis van combinaties van klinische kenmerken. Deskundige leden van een panel geven, op grond van de literatuur en aanvullende medische inzichten, voor elk van die modelpatiënten aan of een behandelindicatie passend, onzeker of niet-passend is. DUCAT is het eerste onderzoek in Nederland waarin deze methode is toegepast. DUCAT kende een theorie- en een praktijkdeel. In het theoriedeel kwamen twee vragen aan de orde. Hoe passend waren volgens het DUCAT-panel de vele indicaties voor behandeling bij coronairlijden en welke klinische en niet-klinische factoren hadden invloed op de oordelen van het panel? Het panel koos bij bijna de helft van de modelpatiënten voor invasieve behandeling en bij ruim een op de vijf voor conservatieve therapie, terwijl het in de rest van de gevallen geen voorkeur had voor de ene of andere benadering. Het panel vond CABG-indicaties vaker passend dan PTCA-indicaties. Het baseerde zich daarbij vooral op medische overwegingen, zoals het actuele klinische beeld en vooral de ernst van de anatomische afwijkingen. Anatomische kenmerken wogen in de oordeelsvorming zwaarder dan andere karakteristieken, zoals medicatie en de uitslag van een inspanningsproef. DUCAT richtte zich op patiënten die in het hartcentrum werden besproken op initiatief van een verwijzend cardioloog waarbij de bespreking leidde tot een beleidsbeslissing. Onze primaire belangstelling ging uit naar 3647 mensen met anatomisch gedefinieerd significant coronairlijden. De desbetreffende DUCAT-populatie bestond in doorsnee uit niet al te jonge mannen en vrouwen van wie velen zich presenteerden met een uitgebreide geschiedenis of actuele uiting van risicofactoren, ziekteverschijnselen, vatafwijkingen en behandelingen, dus met ernstige pathologie. Dat gold niet over de hele linie. Opvallend was het grote aantal mensen met eenvatslijden. Bij verreweg de meeste patiënten met significant coronairlijden opteerden de interventieartsen voor invasieve behandeling (CABG of PTCA); bij 13 procent viel de keus op conservatieve therapie. CABG kreeg de voorkeur bij ernstige anatomische afwijkingen en PTCA bij minder ernstige afwijkingen en bij urgente condities. Bij ouderen - een in omvang toenemende groep onder voor bespreking voorgedragen patiënten - werd vaker voor CABG dan voor PTCA gekozen. Er was een opvallend verschil tussen CABG- en PTCA-beslissingen. Ruim 84 procent van de CABG-beslissingen was passend, tegen minder dan de helft van de PTCA-beslissingen. Dit wijst erop dat het indicatiegebied van CABG in de loop van de jaren sterker is uitgekristalliseerd dan dat van PTCA, dat nog volop in beweging is. Niet-passende CABG-indicaties waren zeldzaam, minder dan 4 procent. Het lijkt erop dat in de afgelopen vijf tot tien jaar de frequentie van niet-passende CABG-indicaties over de hele wereld is afgenomen. Kennelijk heeft PTCA CABG grotendeels verdrongen bij geringe anatomische afwijkingen. Het territorium voor CABG is verhoudingsgewijs sterker dan vroeger ingeperkt tot de anatomisch gezien 'zwaardere' pathologie, zoals drievats- en hoofdstamlijden, waar de indicaties tot ingrijpen meestal passend zijn. De keerzijde van deze ontwikkeling blijkt uit het vrij grote aantal niet-passende PTCA-beslissingen: ruim 17 procent. Vertonen de modelpatiënten en de indicaties die een panel onderscheidt gelijkenis met de werkelijkheid van alledag? Een van de manieren om deze vraag (gedeeltelijk) te beantwoorden is na te gaan of de klinische kenmerken waarmee het panel de modelpatiënten definieerde ook echt bijdroegen aan de beleidsbeslissingen in de praktijk. Wij deden dat in regressieanalyses en kwamen tot de slotsom dat de theorie goed spoorde met de praktijk. Of anders gezegd: De kenmerken die het panel gebruikte wogen mee in de beleidsbeslissingen, wat de indruk versterkt dat de panelmethode valide is. Toonaangevend waren ook hier anatomische variabelen, zoals mate van vatslijden en lesietype, terwijl het gewicht van anginaklasse, uitkomst inspanningsproef en functie van de linker hartkamer geringer en wisselvalliger was. Kennelijk overheerst tegenwoordig de anatomie bij het nemen van beleidsbeslissingen in hartcentra en is het begrip 'functionele ziekte' - ziekte blijkend uit klachten - wat op de achtergrond geraakt. Een andere vraag is of ook karakteristieken die het panel niet liet meetellen toch van belang waren voor de beleidsbeslissingen. Het antwoord is bevestigend. Bepaalde klinische kenmerken die het panel niet hanteerde hadden toch invloed op de beleidskeuze, afhankelijk van het actuele klinische beeld bij patiënten. Het ging bij chronisch stabiele angina om leeftijd en familiaire belasting, bij instabiele angina om oud myocardinfarct, en bij recent myocardinfact om leeftijd en eerdere PTCA-behandeling. De beleidskeuze hing ook af van niet-klinische zaken. De samenstelling van het bespreekteam was van (bijna) evenveel betekenis als de ernst van de anatomische afwijkingen. Cardiologen waren, als ze het namens het centrum alleen voor het zeggen hadden, meer geporteerd voor PTCA en chirurgen - zij het minder sterk - voor CABG, in vergelijking met multidisciplinaire besluitvorming. De hamvraag is uiteraard of dat iets uitmaakt voor de passendheid van de beslissingen die in de hartcentra worden genomen. Het ontbrak ons aan voldoende aantallen gegevens om daarop een statistisch verantwoord antwoord te kunnen geven. Overigens werd een kwart van de CABG- en ruim eenderde van de PTCA-beslissingen niet in multidisciplinair-teamverband genomen. Ook de vraag hoe het in Nederlandse hartcentra is gesteld met complicaties rond het moment van de ingreep kwam in DUCAT aan de orde. Er bestaat geen norm voor wat aan complicaties aanvaardbaar is. Bij toenemende ervaring van de behandelaars nemen complicaties af maar neemt ook de neiging toe om moeilijker gevallen te behandelen. Deze elkaar tegenwerkende ontwikkelingen zijn vermoedelijk de reden waarom het risico op perioperatieve sterfte bij CABG de afgelopen tien jaar ongeveer gelijk is gebleven. In 1987 lag die sterfte op 2,3 procent, in DUCAT - in 1992 - op 2,2 procent. De sterfte bij PTCA lag in het begin van de jaren negentig internationaal op rond de 0,7 procent en in DUCAT (mogelijk door de neiging moeilijker gevallen te behandelen) iets hoger, namelijk op 1,0 procent. Daarnaast deden zich bij beide ingrepen nog tal van andere complicaties voor, zoals myocardinfarct (bij CABG en PTCA), cerebrovasculair accident (CABG), acute vatafsluiting en noodzaak van spoed-CABG (PTCA), maar steeds beperkt tot een frequentie die men van goede centra volgens de literatuur mag verwachten.

, , , ,
hdl.handle.net/1765/1311
Institute for Medical Technology Assessment (iMTA)

Rigter, H., Meijler, A., Scholma, J., & McDonnel, J. (1995). DUCAT (Dutch inventory of invasive Coronary Atherosclerosis Treatments). Retrieved from http://hdl.handle.net/1765/1311