http://repub.eur.nl/res/aut/12151/ List of Publications en http://repub.eur.nl/static-eur/img/logo.png http://repub.eur.nl http://repub.eur.nl/res/pub/7883/ 2004-10-31T00:00:00Z Sinds 1999 is het voor verzorgingshuizen mogelijk om een aanmerking te verkrijgen als psychiatrisch ziekenhuis in de zin van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Verzorgingshuizen die zo'n aanmerking hebben mogen psychogeriatrische patiënten op grond van de Wet bopz opnemen, dus patiënten die onvrijwillig worden opgenomen door middel van een zogeheten art. 60 indicatie via het CIZ (voorheen RIO), een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling. In 2001 is uit een onderzoek dat door het instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg in opdracht van Arcares (thans Actiz) werd verricht, gebleken dat verzorgingshuizen totnogtoe nog maar weinig van die mogelijkheid gebruik maken. De belangrijkste oorzaak is dat verzorgingshuizen dan een aparte afsluitbare afdeling moeten creëren. Veel verzorgingshuizen vinden dit niet wenselijk, onder andere omdat dit niet strookt met de eigen zorgvisie, het bouwkundig vaak onmogelijk is of omdat het simpelweg te duur is. Zie hiervoor toepassing van de Wet bopz in verzorgingshuizen I, L.A.P. Arends 2001. Dit onderzoek is een vervolgproject . In dit project is bekeken in hoeverre het mogelijk is om toepassing van de Wet bopz niet te beperken tot één afdeling, maar uit te breiden naar het hele verzorgingshuis. Om de mogelijkheden in kaart te brengen zijn ruim 70 interviews gehouden in verzorgingshuizen door het hele land. Bekeken is hoe met vrijheidsbeperkingen werd omgegaan op die afdelingen waar de Wet bopz niet geldt. Dit werd vergeleken met de afdelingen waar de Wet bopz wel van toepassing is en ook wordt toegepast. Uit het onderzoek blijkt dat de verschillen niet zo groot zijn en dat toepassing van de Wet bopz door het hele verzorgingshuis mogelijk is, mits aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. http://repub.eur.nl/res/pub/7882/ 2004-03-31T00:00:00Z In de periode van oktober 2002 tot maart 2003 heeft een onderzoek plaatsgevonden naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op plaatsen waar de Wet Bopz niet van toepassing is. Het onderzoek omvatte alle niet-intramurale zorgaanbieders, die zich bezighou-den met zorg aan psychogeriatrische patiënten en/of verstandelijk gehandicapten, zoals thuiszorg, huisartsen, gezinsvervangende tehuizen, woonzorgcomplexen. Daarnaast strekte het onderzoek zich uit naar ziekenhuizen. Vrijheidsbeperkingen en vrijheidsbeperkende maatregelen worden in dit verband gedefinieerd als alle middelen of maatregelen die in de zorg aan psychogeriatrische patiënten en verstande-lijk gehandicapten toegepast worden, met als doel of als effect het beperken van de vrijheid. De onderliggende vraag was in hoeverre er in dit verband behoefte bestaat aan extra rechtsbe-scherming voor psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten. De onderzoeksvraag is geoperationaliseerd in drie deelonderzoeken. Het eerste deelonderzoek betrof een literatuurstudie, waaronder een onderzoek naar parlementaire stukken, alsmede een jurisprudentieonderzoek, teneinde van de reikwijdte van bestaande wettelijke regelingen vast te stellen. Het tweede deelonderzoek was kwalitatief van aard en had als oogmerk het in kaart brengen van de verscheidenheid aan ervaringen van zorgaanbieders in de verschillende sectoren met betrekking tot toepassingen van vrijheidsbeperkingen. Er hebben in totaal 108 interviews, op verschillende niveaus binnen de organisatie, plaatsgevonden in 35 instellingen. Ook met vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten zijn gesprekken gevoerd. Het derde deelonderzoek betrof een onderzoek onder ruim 2000 zorgaanbieders, waarmee een aantal gegevens met betrekking tot het vóórkomen van vrij-heidsbeperkingen bij de doelgroepen en procedures die daarbij worden gehanteerd, konden worden gekwantificeerd. Het onderzoek laat zien dat bij minimaal de helft van de zorgaanbieders vrijheidsbeperkende maatregelen op psychogeriatrische patiënten en/of verstandelijk gehandicapten worden toege-past. Vrijwel alle ziekenhuizen hebben ermee te maken, maar ook huisartsen worden in hun praktijk, meestal via andere zorgaanbieders, met toepassingen van vrijheidsbeperkingen geconfronteerd. De maatregelen variëren van toepassingen van medicatie, tot het vastleggen van cliënten met Zweedse banden. De aard van de maatregelen die worden toegepast hangt mede af van de categorie zorgaanbieders. Een knelpunt in de praktijk is dat geen centrale registratie van toepassingen plaatsvindt, waardoor zorgaanbieders niet kunnen aangeven hoeveel vrijheidsbeperkingen er voorkomen en er evenmin beleid wordt ontwikkeld om vrij-heidsbeperkingen zoveel mogelijk te beperken. Uit het kwalitatief onderzoek komt naar voren dat op de meeste plaatsen vrijheidsbeperkende maatregelen niet als een vanzelfsprekendheid worden toegepast, al moet daarbij worden opgemerkt dat het zorgverleners niet altijd duidelijk is wat onder een vrijheidsbeperkende maatregel moet worden verstaan. Het vrijheidsbeperkende karakter van sommige maatregelen wordt in een aantal gevallen niet herkend, zoals toepassingen van bedhekken, of andere ‘lichtere’ vormen van fixatie, zoals het plaatsen in een diepe stoel, of het gebruik van tafelsteu-nen in een rolstoel. In literatuur en wetgeving wordt ‘verzet’ gehanteerd als onderscheidend criterium in de vraag wanneer inbreuk op vrijheden gemaakt worden. Het is de vraag of in de psychogeriatrische en verstandelijk gehandicaptenzorg daarmee voldoende bescherming wordt geboden. In de praktijk blijkt het in beide sectoren moeilijk vast te stellen wanneer er nu echt sprake is van verzet, onder meer dvanwege de aard van de aandoening of beperking, en door hospitalisatie van cliënten. i Desalniettemin komt het uit onderzoek naar voren dat het veld de problematiek herkent. Met name in de verstandelijk gehandicaptenzorg valt op dat veel zorgaanbieders proberen om de regelingen uit de Wet Bopz zoveel mogelijk te vertalen naar plaatsen waar deze wet niet van toepassing is. Een bewustwordingsproces is gaande, maar leidt nog onvoldoende tot een nauwkeurig beleid om vrijheidsbeperkingen zoveel mogelijk te voorkomen, te beperken en in alle situaties te zorgen voor een adequaat toezicht. Het veld heeft behoefte aan meer duidelijk-heid met betrekking tot de mate waarin vrijheidsbeperkingen binnen de eigen sector zijn toegestaan en de procedures die daarbij gevolgd dienen te worden. De juridische basis voor toepassingen van vrijheidsbeperkingen moet gezocht worden in de Wgbo, in het geval van dwang in art. 7: 465 lid 6 en 7:466 BW. Het onderzoek laat zien dat er geen beletsel is om vrijheidsbeperkingen op basis en onder de condities van deze bepalingen toe te passen. De reikwijdte van art. 7:465 lid 6 BW is dezelfde als die van art. 38 lid 5 Bopz. Noch uit jurisprudentie, noch uit de wetsgeschiedenis kan worden afgeleid dat de Wgbo een meer beperkte werking heeft. Voorts is bekeken of er strijd is met Europese verdragen. Wanneer een vrijheidsbeperking het karakter van een detentie krijgt, moet worden voldaan aan art. 5 lid 4 EVRM, hetgeen met zicht meebrengt dat iemand die dat wenst directe toegang tot de rechter moet kunnen hebben om tegen zijn detentie te ageren. Uit jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens blijkt dat in het kader van een behandeling detentie niet snel wordt aangenomen. Boven-dien is niet ondenkbaar dat de wettelijke grondslag die art. 7:465 lid 6 BW biedt, in combinatie met de mogelijkheid voor iemand om toegang tot de burgerlijke rechter te zoeken met behulp van art. 6:162 (onrechtmatige daad) of 3:74 (wanprestatie) voldoende is. Het EHRM toetst echter aan de feitelijke mogelijkheden om door de rechter gehoord te worden. In het nog niet door Nederland geratificeerde Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (VRMB) zijn meer aanknopingspunten te vinden dat de bescherming in de Nederlandse wetgeving tekortschiet. Met name het feit dat er geen onafhankelijke persoon namens de wilsonbekwame patiënt optreedt indien er geen in de Wgbo genoemde vertegen-woordiger voorhanden is, en het ontbreken van extra waarborgen als toezicht, en klachtmoge-lijkheden ingeval van dwangbehandeling kunnen in de toekomst mogelijk knelpunten opleveren. De conclusie van dit onderzoek luidt dat er juridisch weinig beletsels zijn om vrijheidsbeperkin-gen toe te passen op plaatsen waar de Wet Bopz niet van toepassing is, maar dat de mate waarin de relevante bepalingen van de Wgbo bescherming bieden onvoldoende zijn. Het ontbreekt met name aan prikkels voor het veld om transparantie te betrachten en voor zorgaan-bieders om een bewust beleid te ontwikkelen om vrijheidsbeperkingen zoveel mogelijk te voorkomen en terug te dringen. Daarnaast houdt de bestaande wettelijke regeling onvoldoende rekening met veelal beperkte(re) capaciteiten van psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten om hun wil te uiten en voor hun eigen rechten op te komen. Het hanteren van begrippen als ‘verzet’ en ‘dwang’ bij deze cliëntengroepen zijn onvoldoende om adequate bescherming met betrekking tot toepassing van vrijheidsbeperkingen te bieden. Een verbeterde wettelijke regeling dient daarom het volgende te bevatten: 1) Onder welke voorwaarden vrijheidsbeperkingen zijn toegestaan 2) De juiste condities voor een verantwoorde toepassing, hetgeen onder meer met zich mee-brengt: a. Een adequate verantwoordelijkheidstoedeling bij een arts en/of gezondheidszorg-psycholoog b. Een waarborg van voldoende deskundigheid van betrokken zorgverleners; c. Een inzichtelijke en zorgvuldige procedure. d. Een waarborg van voldoende toezicht. 3) Transparantie en toetsbaarheid van toepassingen. ii 4) Het ontwikkelen van een actief beleid om vrijheidsbeperkingen zoveel mogelijk te voorkomen en te beperken. 5) Een mogelijkheid tot rechtshandhaving indien er rechten geschonden zijn, waarbij rekening gehouden wordt met de kwetsbare positie die onderhavige cliëntengroepen innemen. http://repub.eur.nl/res/pub/7884/ 2001-11-01T00:00:00Z Sinds 1 december 1999 kunnen verzorgingshuizen een zogeheten Bopz-aanmerking aanvragen ten behoeve van de zorg voor psychogeriatrische bewoners/cliënten. Om deze groep bewoners een goede zorg te kunnen bieden is soms het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen noodzakelijk. Lang niet in alle gevallen gebeurt die toepassing met toestemming van de bewoner of diens vertegenwoordiger. Dit kan verschillende oorzaken hebben: het is mogelijk dat men het met de toepassing niet eens is of men is niet in staat om die toestemming te geven. In die situaties wordt er dan formeel dwang toegepast op de bewoner. Het is dan noodzakelijk dat volgens de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) gewerkt wordt. Psychogeriatrische bewoners die daarvoor in aanmerking komen krijgen dan een zogeheten Bopz-status (door middel van een Bopz-indicatie door het RIO, of soms als dit noodzakelijk is, door middel van een rechterlijke machtiging). Instellin-gen met een Bopz-aanmerking zijn bevoegd om bewoners met een Bopz-status op te nemen en hen ook speciale zorg te leveren. Zonder een Bopz-aanmerking is een verzorgingshuis niet bevoegd om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen en zeker niet als daar dwang bij wordt gebruikt. Het doel van de Wet Bopz is namelijk rechten van (psychogeriatrische) bewoners die door hun aandoening extra onder druk staan, te beschermen. Arcares heeft de afgelopen periode signalen ontvangen dat maar een zeer beperkt aantal verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking heeft aangevraagd en dat slechts weinigen een dergelijke aanmerking in de nabije toekomst overwegen. Uit gegevens van het Ministerie van VWS blijkt ook dat op 1 juni 2001 slechts 6,5% van alle ver-zorgingshuizen een Bopz-aanmerking had aangevraagd. Het merendeel van die aanvragen betreft aanvragen voor een aanmerking voor een verpleegunit. Deze units maken formeel zelfs vaak geen onderdeel uit van het verzorgingshuis. Daarom is aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, onderdeel van de Eras-mus Universiteit Rotterdam, opdracht gegeven om te onderzoeken welke knelpunten zich voordoen bij het invoeren van de Wet Bopz voor verzorgingshuizen. Noodzaak aanvraag In de eerste plaats is bekeken in hoeverre het noodzakelijk is dat verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking aanvragen. Het blijkt dat vrijwel alle verzorgingshuizen psy-chogeriatrische bewoners in huis hebben. Velen passen ook vrijheidsbeperkende maatregelen toe. Onder vrijheidsbeperkende maatregelen wordt verstaan fixatie (bij-voorbeeld het gebruik van Zweedse banden of een tafelsteun, maar ook het plaatsen van een bewoner in een diepe stoel waar hij niet zelfstandig uitkan, het plaatsen van bedhekken et cetera), afzondering, medicatie (psychofarmaca of sederende medica-tie met het doel om iemand ‘rustig’ te houden, zodat hij bijvoorbeeld niet gaat rond-zwerven), het gecamoufleerd toedienen van medicatie als dit tot doel heeft iemand die geen medicijnen wil innemen te ‘misleiden’, en tot slot het gedwongen toedienen van voedsel of vocht. Het veelvuldig toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, betekent ook dat rechten van bewoners voortdurend onder druk staan. Ook al is er toestemming van bijvoorbeeld de familie: de bewoner wordt in diens vrijheden beperkt. Dit betekent dat voor een aanzienlijk percentage verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking geïndiceerd is. Uit het onderzoek blijkt dus dat de meeste verzorgingshuizen eigenlijk een Bopz-aanmerking zouden moeten aanvragen. Dit gebeurt echter niet. De vraag rijst hoe dat komt. Oorzaken niet-aanvragen Er zijn twee oorzaken. De eerste heeft te maken met kennis van verzorgingshuizen met de inhoud van de Wet Bopz. Verzorgingshuizen zijn meestal wel op de hoogte van het feit dat men een Bopz-aanmerking kan aanvragen. Daartoe zijn zij in het algemeen geïnformeerd door Ministerie van VWS, de Inspectie of een brancheorganisatie. Het lijkt er echter op dat instellingen onvoldoende op de hoogte zijn van de doelstellingen van de Wet Bopz: bescherming van de rechten van psychogeriatrische bewoners en daarmee samen-hangend het betrachten van transparantie als een inbreuk op die rechten wordt ge-maakt. Men ziet de wet veeleer als lastig, bureaucratisch en te weinig passend bij de eigen sector. In de tweede plaats worden aan het verkrijgen van een Bopz-aanmerking allerlei ei-sen gesteld. Dat varieert van het werken volgens de regels van de Wet Bopz (zoals het opstellen van een zorgplan en het hebben van een arts die in staat is de Wet Bopz uit te voeren) tot de voorwaarde dat een verzorgingshuis een aparte Bopz-afdeling dient te creëren. Uit het onderzoek blijkt dat met name dit laatste een groot obstakel vormt voor verzorgingshuizen om een aanmerking aan te vragen. Hiervoor worden de volgende redenen aangegeven: 1. Het verplaatsen van de psychogeriatrische bewoners naar één afdeling past niet binnen de zorgvisie. 2. Er zijn geen mogelijkheden om een aparte afdeling te creëren: · het gebouw is te oud · De instelling is te klein. Middelen en het personeel ontbreken dan en bo-vendien is een dergelijke voorziening dan te duur. 3. Volgens een vijfde van de respondenten zijn er geen bewoners die in aan-merking komen voor een Bopz-indicatie. Op basis van de resultaten van dit onderzoek is moeilijk te achterhalen of dit beeld terecht is. Niet bekend is of bij de groep bewoners om wie het gaat in de betreffende verzorgingshuizen daadwerkelijk dwang wordt toegepast, dan wel vrijheidsbeperkende maatre-gelen zonder uitdrukkelijke toestemming van de wilsonbekwame bewoner, maar zonder dat deze zich daartegen verzet. In deze gevallen is een Bopz-indicatie noodzakelijk. 4. Er worden teveel eisen gesteld aan een aanmerking. Gaan verzorgingshuizen wel over tot een aanvraag voor een Bopz-aanmerking, dan blijkt de procedure ook niet soepel te verlopen. Aanvragende instellingen komen de volgende knelpunten tegen: 1. Het geschikt maken van een deel van het gebouw. 2. De procedure kost veel tijd voor betrokkenen. Hierbij wordt met name het gaan werken volgens de Wet Bopz, met daarmee gepaard gaand het ontwik-kelen van Bopz-beleidsplannen en protocollen als tijdsbelastend ervaren. Daarnaast blijken ook het Ministerie en/of de Inspectie veel tijd te nemen voor een beoordeling, zonder dat er daadwerkelijk waarneembaar iets gebeurt. 3. De scholing van de medewerkers kost moeite. Het kost bovendien veel tijd en geld. Vaak is er geen budget voor. 4. Het is heel moeilijk om deskundig personeel te krijgen, met name verzorgen-den en verpleegkundigen. Enkele verzorgingshuizen ervaren het vinden van een Bopz-arts als een specifiek probleem, maar dit laatste wordt door een meerderheid niet zo ervaren. 5. Er zijn dikwijls financiële knelpunten. Met name de verbouwing, het krijgen van voldoende gekwalificeerd personeel en de aanschaf van extra hulpmiddelen (bijvoorbeeld voor fixatie) wordt als financieel belastend ervaren. 6. De administratieve lasten die de Wet Bopz met zich meebrengt vragen veel extra werk. Het gevaar bij deze knelpunten bestaat dat hiervan een negatief effect uitgaat op in-stellingen die nog een aanvraag voor een Bopz-aanmerking overwegen. Aanbevelingen Hoewel het aanvragen van een Bopz-aanmerking voor de meeste verzorgingshuizen dus noodzakelijk is, wordt dit door nog maar weinig verzorgingshuizen gedaan. Om-dat het alternatief - het overplaatsen van al die psychogeriatrische bewoners die ei-genlijk de extra bescherming behoeven die de Wet Bopz beoogt overplaatsen naar een verpleeg- of verzorgingshuis dat wel een Bopz-aanmerking heeft – in het alge-meen geen reële optie is, zal alles in het werk moeten worden gesteld om ervoor zorg te dragen dat zoveel mogelijk verzorgingshuizen een Bopz-aanmerking zullen aanvragen en ook krijgen. Daartoe worden de volgende stappen voorgesteld: 1. De voorlichting aan verzorgingshuizen kan worden verbeterd. Instellingen blijken wel op de hoogte van de mogelijkheid van het aanvragen van een aanmerking, maar zijn lang niet altijd doordrongen van de noodzaak daar-toe. Dit heeft deels te maken met onbekendheid met de Wet Bopz. De voorlichting aan verzorgingshuizen dient zich daarom meer te richten op de inhoud en doelstellingen van de Wet Bopz. 2. Er bestaat veel onbegrip bij instellingen als het gaat om tijdsinspanningen die de procedure vergt om tot een aanmerking te komen. Daarnaast vin-den velen de administratieve handelingen die de Wet Bopz met zich meebrengt een grote belasting. Ook hier kan een goede voorlichting meer begrip teweegbrengen. Naast een inhoudelijke voorlichting van de Wet Bopz, waar ook de brancheorganisatie het voortouw in kan nemen, is het aan te bevelen dat met name het Ministerie en de Inspectie voor instellin-gen meer dan nu het geval is, inzichtelijk maken waaróm een procedure veel tijd kost. Onbegrip bij instellingen leidt tot een negatief effect op ver-zorgingshuizen die nog een aanmerking overwegen. 3. Het is raadzaam een studie te doen naar de noodzaak voor een aparte afdeling. Wellicht kan een verbetering van de rechtspositie van psychoge-riatrische bewoners net zo goed binnen de huidige (bouwkundige) setting van het verzorgingshuis worden gerealiseerd, bijvoorbeeld doordat instel-lingen transparantie betrachten als het gaat om toepassing van vrijheids-beperkende maatregelen. Een dergelijke studie kan worden gedaan door bijvoorbeeld enkele verzorgingshuizen een periode in de huidige setting te laten werken volgens de Wet Bopz, dat wil zeggen waarbij de psycho-geriatrische zorg niet geconcentreerd is op één afdeling. De resultaten daarvan kunnen dan worden vergeleken met verzorgingshuizen die wel volgens de huidige richtlijnen van het Ministerie van VWS en de Inspectie werken en verzorgingshuizen waar nog in het geheel niets geregeld is met betrekking tot toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en de Wet Bopz. Verzorgingshuizen zouden op hun beurt op dit punt de discus-sie met de Inspectie kunnen aangaan. 4. Uit het onderzoek komt naar voren dat een groot deel van de verzor-gingshuizen het kader dat door de Wet Bopz wordt uitgezet niet passend vindt voor de zorg die in verzorgingshuizen aan psychogeriatrische bewo-ners geboden wordt. In het verlengde daarvan dient de politiek zich op de langere termijn te bezinnen op de geschiktheid van de Wet Bopz als ka-der voor de zorg die in verzorgingshuizen geboden wordt. Een wet die meer aansluit bij de praktijk van de zorg, biedt wellicht meer perspectie-ven. Zolang van een (discussie over) een nieuwe wet nog geen sprake is, zullen verzorgingshuizen echter het doel van de Wet Bopz: bescherming van de rechten van psychogeriatrische bewoners niet uit het oog moeten verliezen en zoveel mogelijk volgens die wet moeten handelen. 5. De overige knelpunten die in dit onderzoek naar voren komen, dienen evenmin uit het oog te worden verloren. Grote knelpunten blijken zich ook voor te doen op het terrein van de personele bezetting. De politiek dient erop geattendeerd te worden dat voldoende gekwalificeerd personeel ook op dit terrein een noodzaak is en dat instellingen dienen te worden onder-steund om geschoold personeel te krijgen. 6. Hoewel financiën niet het grootste probleem blijken in dit onderzoek, komt toch regelmatig naar voren dat het realiseren van een Bopz-aanmerking en het werken binnen het kader van de Wet Bopz veel geld kost, dat lang niet ieder verzorgingshuis kan opbrengen. Met name kleinere verzor-gingshuizen delven het onderspit. Ook dit moet meer politieke aandacht krijgen.