http://repub.eur.nl/res/aut/2901/ List of Publications en http://repub.eur.nl/static-eur/img/logo.png http://repub.eur.nl http://repub.eur.nl/res/pub/34731/ 2012-01-01T00:00:00Z Objectives To identify appropriate screening conditions, stratified according to age and vulnerability, to prevent functional decline in older people. Design A RAND/University of California at Los Angeles appropriateness method. Setting The Netherlands. Participants A multidisciplinary panel of 11 experts. Measurements The panelists assessed the appropriateness of screening for 29 conditions mentioned in guidelines from four countries, stratified according to age (60-74, 75-84, ≥85) and health status (general, vital, and vulnerable) and received a literature overview for each condition, including the guidelines and up-to-date literature. After an individual rating round, panelists discussed disagreements and performed a second individual rating. The median of the second ratings defined the appropriateness of screening. Results The panel rated screening to be appropriate in three of the 29 conditions, indicating that screening was expected to prevent functional decline. Screening for insufficient physical activity was considered appropriate for all three age and health groups. Screening for cardiovascular risk factors and smoking was considered appropriate for the general and vital population aged 60 to 74. Of the 261 ratings, 63 (24%) were classified as uncertain, of which 42 (67%) concerned the vulnerable population. The panelists considered conditions inappropriate mainly because of lack of an adequate screening tool or lack of evidence of effective interventions for positive screened persons. Conclusion The expert panel considered screening older people to prevent functional decline appropriate for insufficient physical activity and smoking and cardiovascular risk in specific groups. For other conditions, sufficient evidence does not support screening. Based on their experience, panelists expected benefit from developing tests and interventions, especially for vulnerable older people. © 2011, Copyright the Authors Journal compilation http://repub.eur.nl/res/pub/28456/ 2010-04-09T00:00:00Z Background: In 2003, the governments of Belgium, France, Germany, the Netherlands and Switzerland agreed that there was a need in Europe for a treatment programme for adolescents with cannabis use disorders and other behavioural problems. Based on an exhaustive literature review of evidence-based treatments and an international experts meeting, Multidimensional Family Therapy (MDFT) was selected for a pilot study first, which was successful, and then for a joint, transnational randomized controlled trial named INCANT (INternational CAnnabis Need for Treatment).Methods/design: INCANT is a randomized controlled trial (RCT) with an open-label, parallel group design. This study compares MDFT with treatment as usual (TAU) at and across sites in Brussels, Berlin, Paris, The Hague and Geneva. Assessments are at baseline and at 3, 6, 9 and 12 months after randomization. A minimum of 450 cases in total is required; sites will recruit 60 cases each in Belgium and Switzerland, and a maximum of 120 each in France, Germany and the Netherlands.Eligible for INCANT are adolescents from 13 through 18 years of age with a cannabis use disorder (dependence or abuse), with at least one parent willing to take part in the treatment. Randomization is concealed to, and therefore beyond control by, the researcher/site requesting it. Randomization is stratified as to gender, age and level of cannabis consumption.Assessments focus on substance use; mental function; behavioural problems; and functioning regarding family, school, peers and leisure time.For outcome analyses, the study will use state of the art latent growth curve modelling techniques, including all randomized participants according to the intention-to-treat principle.INCANT has been approved by the appropriate ethical boards in Belgium, France, Germany, the Netherlands, Switzerland, and the University of Miami Miller School of Medicine. INCANT is funded by the (federal) Ministries of Health of Belgium, Germany, the Netherlands, Switzerland, and by MILDT: the Mission Interministerielle de Lutte Contra la Drogue et de Toximanie, France.Discussion: Until recently, cannabis use disorders in adolescents were not viewed in Europe as requiring treatment, and the co-occurrence of such disorders with other mental and behavioural problems was underestimated. This has changed now.Initially, there was doubt that a RCT would be feasible in treatment sectors and countries with no experience in this type of study. INCANT has proven that such doubts are unjustified. Governments and treatment sites from the five participating countries agreed on a sound study protocol, and the INCANT trial is now underway as planned. http://repub.eur.nl/res/pub/30374/ 2008-08-01T00:00:00Z Background: Measurement of the quality of healthcare is a first step for quality improvement. To measure quality of healthcare, a set of quality indicators is needed. We describe the adaptation of a set of systematically developed US quality indicators for healthcare for vulnerable elders in The Netherlands. We also compare the US and the Dutch set to see if quality indicators can be transferred between countries, as has been done in two studies in the UK, with mixed results. Method: 108 US quality indicators on GP care for vulnerable elders, covering eight conditions, were assessed by a panel of nine clinical experts in The Netherlands. A modified version of the RAND/UCLA appropriateness method was used. The panel members received US literature reviews, extended with more recent and Dutch literature, summarising the evidence for each quality indicator. Results: 72 indicators (67% of US set) were (nearly) identical in the Dutch and US sets. For some conditions, this percentage was much lower. For undernutrition, only half of the US indicators were included in the Dutch set. For depression, many indicators were discarded or changed in a significant way, with the result that only five of the original 17 indicators(29%)arethesameintheDutch and theUS set. Conclusions: Quality indicators can be transferred between countries, but with caution, because in two of the three studies on transferring indicators between the US and Europe, 33-44% of the indicators were discarded. For some conditions in the current study, this percentage is much higher. For undernutrition, there is hardly any evidence, and differences between the indicator sets can be attributed to differences in expert opinion between the countries. For depression, it seems that different evidence is considered important in the US and in The Netherlands, of which the Dutch body of knowledge is not known in the US. http://repub.eur.nl/res/pub/8664/ 1997-01-01T00:00:00Z OBJECTIVE: To assess the appropriateness of indications for coronary artery bypass graft (CABG) surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). METHODS: A modified Delphi group judgement process with input from a panel of six interventional cardiologists and six cardiopulmonary surgeons. There was one clinician from each of the 12 tertiary referral heart centres in The Netherlands. MAIN OUTCOME MEASURE: Ratings by panel members, on a 1 to 9 scale, of indications presented as a choice between two treatments (CABG v medical treatment, PTCA v medical treatment, and CABG v PTCA) for 1182 model cases. Each case represented a unique combination of clinical features in terms of symptoms, medical history, and results of tests. Ratings were analysed with respect to degree of agreement among panelists, degree of appropriateness of indications, and panel's preference for invasive or medical treatment. RESULTS: The panel agreed on 58.6% and disagreed on 3.2% of the indications. The panel opted for invasive treatment in 48.2% and medical treatment in 22.8%, and had no clear preference for either method in 29.0% of the cases. When compared with medical treatment, CABG was more often rated appropriate than PTCA: 35.4% v 21.6% (P < 0.001). Panel scores depended on severity of anatomical disease. For instance, for 51.5% of the model cases with one-vessel disease not including the proximal left anterior descending artery, the panel preferred medical treatment to invasive treatment, while the latter was preferred in 18% of the cases. In cases with type C lesions, the panel frequently rated PTCA as inappropriate. Panel scores were also affected by nonclinical factors. Cardiologists and surgeons rated the procedure of their own specialty higher than the alternative invasive intervention. CONCLUSIONS: The panel method yields logically consistent scores of the appropriateness of indications for carrying out medical procedures. It may be an aid in formulating clinical practice guidelines. http://repub.eur.nl/res/pub/8666/ 1997-01-01T00:00:00Z OBJECTIVE: To determine the appropriateness of intention to treat decisions concerning coronary artery bypass grafting (CABG) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for patients with coronary artery disease in The Netherlands. DESIGN: Prospective study of intention to treat decisions using a computerised expert system. SETTING: "Presentation" sessions in 10 tertiary referral heart centres in 1992. PATIENTS: 3207 consecutive patients: 1618 CABG and 1589 PTCA candidates. MAIN OUTCOME MEASURE: Percentage of invasive treatment decisions rated appropriate, uncertain, or inappropriate by the expert system. RESULTS: PTCA decisions were common for patients with one-vessel disease and CABG decisions for patients with three-vessel and left main disease. PTCA decisions outnumbered CABG decisions in acute myocardial infarction. Of CABG decisions, 84% were rated appropriate, 12% uncertain, and 4% inappropriate. The proportions for PTCA decisions were 39% appropriate, 31% uncertain, and 29% inappropriate. Type C lesion was the main determinant of inappropriateness of PTCA decisions. If type C lesions were downgraded to type A/B lesions the rate of inappropriate PTCA decisions dropped to 6%. CONCLUSIONS: Clinicians in tertiary referral centres in The Netherlands favoured CABG if vessel disease was extensive or involved the left main artery, and PTCA for patients with less extensive disease and with acute myocardial infarction. Few CABG decisions were inappropriate. The main determinant of inappropriateness of PTCA decisions was its intended use in patients with type C lesions. http://repub.eur.nl/res/pub/1311/ 1995-01-01T00:00:00Z Het DUCAT (Dutch inventory of invasive Coronary Atherosclerosis Treatments) project had tot doel te bepalen hoe passend behandelbeslissingen (beleidsbeslissingen) zijn bij patiënten met vernauwing van een of meer kransslagaders rond het hart (coronairlijden). DUCAT bestond uit drie delen: a) bepaling van de passendheid van behandelindicaties door een panel van deskundigen, uitgaande van drie behandelvormen: coronaire-omleidingsoperatie (CABG), 'dotteren' (PTCA), en medicamenteuze of andere niet-invasieve therapie (conservatieve behandeling); b) toetsing van de beleidsbeslissingen in tien hartcentra in Nederland aan de paneloordelen; c) het volgen van de lotgevallen van patiënten met passende en niet-passende beleidsbeslissingen. Dat laatste is beperkt gebleven tot een periode van een jaar. Hoe kan men vaststellen of een indicatie voor een ingreep passend is of niet? Ideaal zou zijn als de wetenschappelijke literatuur geen twijfel toelaat over wat de beste benadering is, maar dat is niet zo. De literatuur biedt voor vele toepassingen van CABG en vooral PTCA onvoldoende zekerheid. Er moet daarom ook een beroep worden gedaan op de ervaring van deskundigen die de indicaties in de praktijk stellen. Een aanpak - maar zeker niet de enige - om die ervaring te laten meetellen is ontwikkeld door het Amerikaanse instituut RAND in samenwerking met de Universiteit van California in Los Angeles (UCLA). De RAND/UCLA methode houdt in dat vele modelpatiënten, en bijpassende indicaties voor behandeling, worden onderscheiden op basis van combinaties van klinische kenmerken. Deskundige leden van een panel geven, op grond van de literatuur en aanvullende medische inzichten, voor elk van die modelpatiënten aan of een behandelindicatie passend, onzeker of niet-passend is. DUCAT is het eerste onderzoek in Nederland waarin deze methode is toegepast. DUCAT kende een theorie- en een praktijkdeel. In het theoriedeel kwamen twee vragen aan de orde. Hoe passend waren volgens het DUCAT-panel de vele indicaties voor behandeling bij coronairlijden en welke klinische en niet-klinische factoren hadden invloed op de oordelen van het panel? Het panel koos bij bijna de helft van de modelpatiënten voor invasieve behandeling en bij ruim een op de vijf voor conservatieve therapie, terwijl het in de rest van de gevallen geen voorkeur had voor de ene of andere benadering. Het panel vond CABG-indicaties vaker passend dan PTCA-indicaties. Het baseerde zich daarbij vooral op medische overwegingen, zoals het actuele klinische beeld en vooral de ernst van de anatomische afwijkingen. Anatomische kenmerken wogen in de oordeelsvorming zwaarder dan andere karakteristieken, zoals medicatie en de uitslag van een inspanningsproef. DUCAT richtte zich op patiënten die in het hartcentrum werden besproken op initiatief van een verwijzend cardioloog waarbij de bespreking leidde tot een beleidsbeslissing. Onze primaire belangstelling ging uit naar 3647 mensen met anatomisch gedefinieerd significant coronairlijden. De desbetreffende DUCAT-populatie bestond in doorsnee uit niet al te jonge mannen en vrouwen van wie velen zich presenteerden met een uitgebreide geschiedenis of actuele uiting van risicofactoren, ziekteverschijnselen, vatafwijkingen en behandelingen, dus met ernstige pathologie. Dat gold niet over de hele linie. Opvallend was het grote aantal mensen met eenvatslijden. Bij verreweg de meeste patiënten met significant coronairlijden opteerden de interventieartsen voor invasieve behandeling (CABG of PTCA); bij 13 procent viel de keus op conservatieve therapie. CABG kreeg de voorkeur bij ernstige anatomische afwijkingen en PTCA bij minder ernstige afwijkingen en bij urgente condities. Bij ouderen - een in omvang toenemende groep onder voor bespreking voorgedragen patiënten - werd vaker voor CABG dan voor PTCA gekozen. Er was een opvallend verschil tussen CABG- en PTCA-beslissingen. Ruim 84 procent van de CABG-beslissingen was passend, tegen minder dan de helft van de PTCA-beslissingen. Dit wijst erop dat het indicatiegebied van CABG in de loop van de jaren sterker is uitgekristalliseerd dan dat van PTCA, dat nog volop in beweging is. Niet-passende CABG-indicaties waren zeldzaam, minder dan 4 procent. Het lijkt erop dat in de afgelopen vijf tot tien jaar de frequentie van niet-passende CABG-indicaties over de hele wereld is afgenomen. Kennelijk heeft PTCA CABG grotendeels verdrongen bij geringe anatomische afwijkingen. Het territorium voor CABG is verhoudingsgewijs sterker dan vroeger ingeperkt tot de anatomisch gezien 'zwaardere' pathologie, zoals drievats- en hoofdstamlijden, waar de indicaties tot ingrijpen meestal passend zijn. De keerzijde van deze ontwikkeling blijkt uit het vrij grote aantal niet-passende PTCA-beslissingen: ruim 17 procent. Vertonen de modelpatiënten en de indicaties die een panel onderscheidt gelijkenis met de werkelijkheid van alledag? Een van de manieren om deze vraag (gedeeltelijk) te beantwoorden is na te gaan of de klinische kenmerken waarmee het panel de modelpatiënten definieerde ook echt bijdroegen aan de beleidsbeslissingen in de praktijk. Wij deden dat in regressieanalyses en kwamen tot de slotsom dat de theorie goed spoorde met de praktijk. Of anders gezegd: De kenmerken die het panel gebruikte wogen mee in de beleidsbeslissingen, wat de indruk versterkt dat de panelmethode valide is. Toonaangevend waren ook hier anatomische variabelen, zoals mate van vatslijden en lesietype, terwijl het gewicht van anginaklasse, uitkomst inspanningsproef en functie van de linker hartkamer geringer en wisselvalliger was. Kennelijk overheerst tegenwoordig de anatomie bij het nemen van beleidsbeslissingen in hartcentra en is het begrip 'functionele ziekte' - ziekte blijkend uit klachten - wat op de achtergrond geraakt. Een andere vraag is of ook karakteristieken die het panel niet liet meetellen toch van belang waren voor de beleidsbeslissingen. Het antwoord is bevestigend. Bepaalde klinische kenmerken die het panel niet hanteerde hadden toch invloed op de beleidskeuze, afhankelijk van het actuele klinische beeld bij patiënten. Het ging bij chronisch stabiele angina om leeftijd en familiaire belasting, bij instabiele angina om oud myocardinfarct, en bij recent myocardinfact om leeftijd en eerdere PTCA-behandeling. De beleidskeuze hing ook af van niet-klinische zaken. De samenstelling van het bespreekteam was van (bijna) evenveel betekenis als de ernst van de anatomische afwijkingen. Cardiologen waren, als ze het namens het centrum alleen voor het zeggen hadden, meer geporteerd voor PTCA en chirurgen - zij het minder sterk - voor CABG, in vergelijking met multidisciplinaire besluitvorming. De hamvraag is uiteraard of dat iets uitmaakt voor de passendheid van de beslissingen die in de hartcentra worden genomen. Het ontbrak ons aan voldoende aantallen gegevens om daarop een statistisch verantwoord antwoord te kunnen geven. Overigens werd een kwart van de CABG- en ruim eenderde van de PTCA-beslissingen niet in multidisciplinair-teamverband genomen. Ook de vraag hoe het in Nederlandse hartcentra is gesteld met complicaties rond het moment van de ingreep kwam in DUCAT aan de orde. Er bestaat geen norm voor wat aan complicaties aanvaardbaar is. Bij toenemende ervaring van de behandelaars nemen complicaties af maar neemt ook de neiging toe om moeilijker gevallen te behandelen. Deze elkaar tegenwerkende ontwikkelingen zijn vermoedelijk de reden waarom het risico op perioperatieve sterfte bij CABG de afgelopen tien jaar ongeveer gelijk is gebleven. In 1987 lag die sterfte op 2,3 procent, in DUCAT - in 1992 - op 2,2 procent. De sterfte bij PTCA lag in het begin van de jaren negentig internationaal op rond de 0,7 procent en in DUCAT (mogelijk door de neiging moeilijker gevallen te behandelen) iets hoger, namelijk op 1,0 procent. Daarnaast deden zich bij beide ingrepen nog tal van andere complicaties voor, zoals myocardinfarct (bij CABG en PTCA), cerebrovasculair accident (CABG), acute vatafsluiting en noodzaak van spoed-CABG (PTCA), maar steeds beperkt tot een frequentie die men van goede centra volgens de literatuur mag verwachten.