Rhijn, B.W.G. van

Long-term follow-up of T1 high-grade bladder cancer after intravesical bacille Calmette-Guérin treatment (Article)

2011-02-01T00:00:00Z

Study Type - Therapy (cohort) Level of Evidence 2b What's known on the subject? and What does the study add? High-grade non muscle invasive bladder cancer is a very aggressive disease, potentially lethal if not managed adequately, because of the ability of these tumours to invade surrounding tissues and become metastatic. Treatment with intravesical BCG has been shown to delay progression to muscle invasive or/and metastatic disease, preserve the bladder, and decrease the risk of death from bladder cancer. However, most studies have analyzed patients with short follow-up, and long-term data about the real efficacy of BCG to prevent tumour recurrence, progression and impact mortality are lacking. This study has analyzed a large series of patients with high-grade non muscle invasive bladder cancer treated with intravesical BCG in two University Institutions (Toronto and Rotterdam), with a central pathology review by a very experienced uro-pathologist. It provides further insight into the long-term risks of progression of patients harbouring high-grade T1 bladder cancer treated with BCG, demonstrating that about 30% of patients are at risk of progression and that late progressions even more than 3 years after the initial resection and BCG treatment are rare but not exceptional. OBJECTIVE To report the long-term results of bacille Calmette-Guérin (BCG) intravesical therapy in relation to disease progression and recurrence in primary T1 high-grade (HG) bladder cancer (BC) confirmed by central pathological review. PATIENTS AND METHODS In all, 136 patients from two university centres (Rotterdam, n= 49; Toronto, n= 87) were diagnosed with primary T1HG BC. One experienced uro-pathologist reviewed all slides, ensuring all cases were indeed HG and that muscle was present in all specimens. Patients were treated with BCG induction (six instillations) after transurethral resection (TUR) of the tumour and followed with cystoscopy and urinary cytology. Predictors for recurrence, progression and survival were assessed with multivariable Cox regression models. RESULTS Mean (range) follow-up was 6.5 (0.3-21.6) years. There were no significant differences for recurrence (P= 0.52), progression (P= 0.35) and disease-specific survival (DSS) (P= 0.69) between the two centres. Among the cohort, 47 patients (35%) recurred and 42 (30.9%) progressed with a median time to progression of 2.1 years; 16 (38%) of these progressions occurred â ¥3 years after the initial BCG course; 22 (16%) patients who progressed died from BC. Overall, 96 (71%) patients had no evidence of disease at the last follow-up. Carcinoma in situ was the only independent predictor for recurrence in multivariate analysis (P= 0.011). No independent predictors were found for progression. CONCLUSIONS Conservative treatment with BCG is a valid option in primary T1HG BC. Nevertheless, the aggressive nature of T1HG BC is evident in the fact that 30% progressed, with a high proportion of these progression events occurring â ¥3 years after BCG. Caution should be exercised when relying on the long-term effects of BCG, and close follow-up of these patients should not be neglected. © 2010 THE AUTHORS. JOURNAL COMPILATION

FGFR3, HRAS, KRAS, NRAS AND PIK3CA mutations in bladder cancer and their potential as biomarkers for surveillance and therapy (Article)

2010-11-18T00:00:00Z

Background: Fifty percent of patients with muscle-invasive bladder cancer (MI-BC) die from their disease and current chemotherapy treatment only marginally increases survival. Novel therapies targeting receptor tyrosine kinases or activated oncogenes may improve outcome. Hence, it is necessary to stratify patients based on mutations in relevant oncogenes. Patients with non-muscle-invasive bladder cancer (NMI-BC) have excellent survival, however two-thirds develop recurrences. Tumor specific mutations can be used to detect recurrences in urine assays, presenting a more patient-friendly diagnostic procedure than cystoscopy. Methodology/Principal Findings: To address these issues, we developed a mutation assay for the simultaneous detection of 19 possible mutations in the HRAS, KRAS, and NRAS genes. With this assay and mutation assays for the FGFR3 and PIK3CA oncogenes, we screened primary bladder tumors of 257 patients and 184 recurrences from 54 patients. Additionally, in primary tumors p53 expression was obtained by immunohistochemistry. Of primary tumors 64% were mutant for FGFR3, 11% for RAS, 24% for PIK3CA, and 26% for p53. FGFR3 mutations were mutually exclusive with RAS mutations (p = 0.001) and co-occurred with PIK3CA mutations (p = 0.016). P53 overexpression was mutually exclusive with PIK3CA and FGFR3 mutations (p≤0.029). Mutations in the RAS and PIK3CA genes were not predictors for recurrence-free, progression-free and disease-specific survival. In patients presenting with NMI-BC grade 3 and MI-BC, 33 and 36% of the primary tumors were mutant. In patients with low-grade NMI-BC, 88% of the primary tumors carried a mutation and 88% of the recurrences were mutant. Conclusions/Significance: The mutation assays present a companion diagnostic to define patients for targeted therapies. In addition, the assays are a potential biomarker to detect recurrences during surveillance. We showed that 88% of patients presenting with low-grade NMI-BC are eligible for such a follow-up. This may contribute to a reduction in the number of cystoscopical examinations.

Molecular grade (FGFR3/MIB-1) and EORTC risk scores are predictive in primary non-muscle-invasive bladder cancer (Article)

2010-09-01T00:00:00Z

Background: The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) risk scores are not validated in an independent patient population. Molecular grade (mG) based on fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) gene mutation status and MIB-1 expression was proposed as an alternative to pathologic grade in bladder cancer (BCa) [1]. Objective: To validate the EORTC risk score and to determine its relation to mG in a series with long-term follow-up as well as to determine reproducibility of pathologic grade and mG. Design, setting, and participants: In this multicenter study, we included 230 patients with primary non-muscle-invasive BCa (NMIBC). Measurements: Four uropathologists reviewed the slides. FGFR3 mutation status was examined by two assays. MIB-1 was assessed by immunohistochemistry. The EORTC risk scores for recurrence and progression were determined. Multivariable analyses were used to find prognostic factors. Results and limitations: Median follow-up was 8.62 yr (interquartile range: 6.6-11.8). FGFR3 mutations were significantly related to favorable disease parameters, whereas altered MIB-1 was frequently seen with pT1, high grade, and high EORTC risk scores. EORTC risk scores were significant in multivariable analyses for recurrence and progression. In multivariable analyses for progression and disease-specific survival, the mG had independent significance. The addition of mG to the multivariable model for progression increased the predictive accuracy from 74.9% to 81.7% (p < 0.001; Mantel-Haenszel test). The mG (89%) was more reproducible than the pathologic grade (41-74%). Conclusions: We validated the EORTC risk scores for primary NMIBC in a clinical and biomarker setting. Next to EORTC risk score, mG proved highly reproducible and predictive. Our long-term results justify an independent prospective analysis of mG and EORTC risk scores.

Pathological stage review is indicated in primary pT1 bladder cancer (Article)

2010-07-01T00:00:00Z

OBJECTIVE To evaluate the effect of a pathology review on the clinical outcome of patients with primary pT1 bladder cancer (BC), as the clinical course of such patients is variable. PATIENTS AND METHODS The slides of 164 primary (first diagnosis) pT1 bladder tumours from two university hospitals were reviewed by one pathologist for stage and grade (World Health Organization 1973 and 2004). Patients were initially managed conservatively with bacille Calmette-Guérin (BCG). Uni- and multivariate analyses compared the predictive value of age, gender, hospital, carcinoma in situ (CIS), tumour-size, reviewed grade and reviewed stage. RESULTS With a mean follow-up of 6.4 years, there was disease progression in 48 (29%) patients and 26 (16%) died from BC. Associated CIS was found in 55 (34%) patients. After reviewing the slides, 24 (15%) tumours were downstaged to pTa, 134 (82%) remained pT1 and six (4%) were upstaged to ≥pT2. The grade review resulted in 74 G2, 90 G3, 37 low-grade and 127 high-grade lesions for the two systems used. In multivariate analyses, reviewed stage (both P < 0.001) and CIS (P = 0.017 and 0.023) had independent significance for progression and disease-specific survival, respectively. CONCLUSION A stage review is indicated in pT1 BC, as almost 20% of pT1 tumours were up- or downstaged, and the reviewed stage predicted the patient's prognosis. Hence, pathology review identified patients with different prognoses who might benefit from other treatment strategies than BCG. We confirmed that CIS is an unfavourable sign in pT1 bladder cancer.

The Pathologist's Mean Grade Is Constant and Individualizes the Prognostic Value of Bladder Cancer Grading (Article)

2010-06-01T00:00:00Z

Background: A new grading system for bladder cancer (BCa) was adopted in 2004 to reduce observer variability and provide better prognostic information. Objective: We compared the World Health Organization (WHO) 1973 and 2004 systems for observer variability and prognosis. Design, setting, and participants: Slides of 173 primary non-muscle-invasive BCa were reviewed two times by four pathologists. Measurements: Intra- and interobserver variability were assessed using κ statistics. We determined the mean grade (eg, G1/low malignant potential is 1 grade point, G2/low grade is 2 grade points) of the pathologists per grading cycle. Kaplan-Meier analyses were applied for prediction of recurrence and progression. Results and limitations: For WHO 2004 and 1973 grading, the agreement between the pathologists was 39-74% (κ: 0.14-0.58) and 39-64% (κ: 0.15-0.41), respectively. The intraobserver agreement varied from 71% to 88% (κ: 0.55-0.81). The mean grade of a pathologist was constant (difference below 0.1 grade point) irrespective of the grading system. Conversely, mean-grade differences among the pathologists were high, up to 0.7 grade point. The mean grades for the WHO 2004 system were 0.3-0.5 grade point higher than those of WHO 1973. Mean grade distinguished low and high graders among the pathologists and was strongly linked with risk of progression in each grade category. Conclusions: The variation in mean grade among individual pathologists exceeded the grade shift caused by WHO 2004 grading. Knowledge of the pathologist's mean grade allows a better assessment of the prognostic value of grading. Mean grade has the potential to become a tool for quality assurance in pathology.

Cystoscopy Revisited as the Gold Standard for Detecting Bladder Cancer Recurrence: Diagnostic Review Bias in the Randomized, Prospective CEFUB Trial (Article)

2010-01-01T00:00:00Z

Purpose: We evaluated the influence of knowledge of urine test outcome on the accuracy of cystoscopy (diagnostic review bias) during surveillance in patients with low grade, nonmuscle invasive urothelial carcinoma. Materials and Methods: We performed a prospective, single-blind, randomized, multicenter clinical trial of surveillance by microsatellite analysis urine test in 448 patients with nonmuscle invasive (pTa, pT1, G1, G2) urothelial carcinoma. Positive or negative urine test results were only communicated to the urologist in the intervention arm of 226 patients, in which cystoscopy was done if the test was positive, and at 3, 12 and 24 months. Urine test results were not communicated in the control arm of 222 patients who underwent standard 3-month cystoscopy. The primary outcome measure was the number of histologically proven bladder cancer recurrences. Results: At a median 34-month followup 218 recurrences were detected in the intervention arm compared to 163 in the control arm (p <0.001). Of 131 cystoscopies done with knowledge of a positive urine test 42 recurrences were detected. Only 6 recurrences were found in the 120 cystoscopies done without information on the positive test result (chi-square p <0.001). There was no difference in recurrence detection when urine test results were negative in the intervention and control arms (18 of 260 patients or 7% and 18 of 326 or 6%, respectively, p = 0.45). Conclusions: Diagnostic review bias should be considered in the evaluation of point of care urine tests for bladder cancer monitoring. Awareness of a positive urine test result significantly improves the urothelial carcinoma detection rate using cystoscopy.

A simple and fast method for the simultaneous detection of nine fibroblast growth factor receptor 3 mutations in bladder cancer and voided urine (Article)

2005-11-01T00:00:00Z

Purpose:Mutations in the fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) occur in 50% of primary bladder tumors.An FGFR3 mutationis associatedwith goodprognosis, illustrated by significantly lower percentage of patients with progression and disease-specific mortality. FGFR3 mutations are especially prevalent in low grade/stage tumors, with pTa tumors harboring mutations in 85% of the cases.These tumors recur in 70% of patients. Efficient FGFR3 mutation detection for prognostic purposes and for detectionof recurrences inurine is animportant clinical issue. Inthis paper, we describe a simple assay for the simultaneous detection of nine different FGFR3 mutations. Experimental Design: The assay consists of one multiplex PCR, followed by extension of primers for each mutation with a labeled dideoxynucleotide.The extended primers are separated by capillary electrophoresis, and the identity of the incorporated nucleotide indicates the presence or absence of amutation. Results: The assay was found to be more sensitive than single-strand conformation polymorphism analysis.Mutations could still be detected with an input of only 1ng of genomic DNA and in a 20-fold excess of wild-type DNA. Moreover, in urine samples from patients with a mutant tumor, the sensitivity of mutation detectionwas 62%. Conclusions:We have developed a fast, easy to use assay for the simultaneous detection of FGFR3 mutations, which can be of assistance in clinical decision-making and as an alternative for the follow-up of patients by invasive cystoscopy for the detection of recurrences in urine.

Molecular Diagnosis and Prognosis of Bladder Cancer : towards the implementation of molecular markers in clinical practice (Doctoral Thesis)

2005-06-01T00:00:00Z

Het urotheelcelcarcinoom (UCC) van de urineblaas is een serieus gezondheidsprobleem. Wereldwijd is 3.2% van alle nieuwe kankerdiagnosen aan deze ziekte toe te schrijven. UCC is de 5e meest voorkomende vorm van kanker en de 9e meest voorkomende vorm van kanker gerelateerde sterfte. De meeste patiënten (± 75%) presenteren zich met oppervlakkig UCC (pTa-pT1). Er zijn twee dilemma's bij het begeleiden van deze patiënten. Als eerste kenmerkt het oppervlakkig UCC zich door een hoge kans op één of meerdere recidieven (5585%), waarbij de meeste recidieven gevonden worden in het eerste jaar na een transurethrale resectie (TUR). Deze recidieven worden gedetecteerd door middel van urethro-cystoscopie (UCS), de gouden standaard, die elke 3-4 maanden na een TUR wordt verricht, vaak in combinatie met urine cytologie (UC) als hulpmiddel. Na een recidief vrije periode van twee jaar kan de frequentie van de controles verlaagd worden. UCS en UC worden in de dagelijkse praktijk routinematig toegepast. UCS is echter invasief, vervelend voor de patiënten en duur. UC wordt helaas gekenmerkt door een lage sensitiviteit, met name voor laaggradig UCC. Er is derhalve ruimte voor verbetering, dat wil zeggen de ontwikkeling van methoden om oppervlakkige blaaskanker recidieven in urine te diagnosticeren en/of een subgroep van patiënten aan te wijzen die minder vaak gecontroleerd zouden kunnen worden. Een tweede punt van zorg bij het begeleiden van patiënten met UCC is het voorkomen van progressie (10-15%) naar spier-invasief carcinoom waaraan de patiënt mogelijk kan overlijden. De mogelijkheid om onderscheid te maken tussen oppervlakkige tumoren met en zonder invasieve capaciteiten zou klinisch van grote importantie zijn. Carcinoma in situ (CIS), een vlakke, hooggradige (G3) variant van oppervlakkig UCC is met name geassocieerd met een slecht ziekteverloop. Ondanks alles is het voorspellen van prognose voor een individuele patiënt met behulp van klinische en pathologische variabelen zeer moeilijk. Oppervlakkig UCC van een meer kwaadaardig phenotype kan wellicht in een vroeg stadium van de ziekte beter behandeld worden door middel van een radicale cystectomie. Dit verklaart waarom betere voorspellers voor UCC progressie nodig zijn. Met de recente vooruitgang in de moleculaire biologie, is ook de research steeds meer gericht op het begrijpen van de moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan blaascarcinogenese. Moleculaire markers zouden kunnen helpen bij het oplossen van de hierboven beschreven dilemma's. Als deze markers additionele waarde blijken te hebben ten opzichte van de huidige klinische en pathologische parameters, dan zouden ze onderdeel kunnen worden van de dagelijkse klinische praktijk. Dit proefschrift gaat over deze twee dilemma's t.a.v. de zorg voor patiënten met UCC. Moleculaire markers voor diagnose in urine en prognose van UCC werden geanalyseerd in verschillende klinische kaders. Deel één bevat een korte introductie over UCC in het algemeen en beschrijft de opzet van dit proefschrift (hoofdstuk 1). In het tweede gedeelte van het proefschrift evalueerden we in verschillende klinische kaders de Microsatelliet analyse (MA); een test gebaseerd op PCR reacties met DNA uit het urinesediment. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de waarde van de huidige urine markers voor de diagnose van een recidief UCC. De sensitiviteit (patiënten met een recidief en een positieve urine test gedeeld door alle patiënten met een recidief UCC) en specificiteit (patiënten zonder recidief en een negatieve test gedeeld door alle patiënten zonder recidief UCC) werden bepaald voor 18 urine markers. Alle urine markers in het overzicht hadden een hogere sensitiviteit maar een lagere specificiteit voor recidief UCC dan de conventionele cytologie. De sensitiviteit nam toe met tumorgraad. In deze meta-analyse die alleen studies over recidief ziekte bevatte, was de sensitiviteit van de MA 82% en de specificiteit 89%. We vonden een behoorlijk lagere sensitiviteit t.a.v. recidief UCC voor 13/18 urine markers in vergelijk met eerdere overzichtsartikelen waarbij geen onderscheid gemaakt is tussen primair en recidief UCC. De reden voor deze lagere sensitiviteit is waarschijnlijk een hoger percentage klein, pTa en laaggradig UCC bij recidief laesies t.o.v. primaire tumoren. Vooralsnog ontbreekt voldoende klinisch bewijs om het cystoscopische controle schema te wijzigen m.b.v. een urine marker. Hoofdstuk 3 bevat een fase II studie over MA van urine die uitgevoerd werd in een dwarsdoorsnede van 109 patiënten die de polikliniek bezochten voor een controle UCS. Eerdere studies uitgevoerd in andere klinische kaders en met een lager aantal patiënten hadden reeds laten zien dat MA veelbelovend was om UCC in urine te diagnosticeren. Deze studie werd uitgevoerd om te onderzoeken of MA ook in staat was UCC te diagnosticeren bij patiënten die onder controle waren na een TUR. MA detecteerde 18/24 recidieven. De niet gevonden recidieven waren kleine pTaG1 laesies. In 5 van de 9 gevallen waarbij geen tumor werd gezien bij UCS maar waarbij MA wel positief was, werd toch nog een UCC gevonden binnen 6 maanden na MA. Bij dezelfde patiënten bleek MA sensitiever (74%) dan de BTAstat test (56%) en conventionele UC (22%). Nadelen van de MA waren de exclusie van 7 patiënten vanwege een onvoldoende hoeveelheid DNA in het urinesediment en 9 patiënten vanwege teveel leukocyten in de urine. Desondanks bleek MA een betrouwbare moleculaire test in urine om een recidief UCC te vinden, soms zelfs voordat er bij cystoscopie een recidief gezien werd. Hoofdstuk 4 gaat over MA in combinatie met de Fibroblast Groei Factor Receptor 3 (FGFR3) mutatie, een genetische marker voor gunstig UCC. Deze studie werd uitgevoerd om te onderzoeken of het mogelijk was de sensitiviteit van de MA te verhogen door de FGFR3 mutatie analyse eraan toe te voegen. De tests werden uitgevoerd op tumor- en urine monsters van 59 UCC patiënten waardoor er een directe vergelijking van de moleculaire veranderingen in tumor en urine mogelijk was. Conventionele cytologie werd gebruikt als referentie en een volledig klinisch rapport was beschikbaar van iedere patiënt. De UCCs met een hoger stadium en graad hadden meer microsatelliet veranderingen per tumor. Daarentegen werden FGFR3 mutaties alleen gevonden bij pTaG1-2 laesies. De sensitiviteit van de MA alleen was voor FGFR3 positief en negatief UCC respectievelijk 71% en 91%. Wanneer een microsatelliet verandering in tumor werd aangetoond, dan was de kans om dezelfde verandering ook in urine te vinden 35%. Dit was onafhankelijk van de FGFR3 status. De kans om dezelfde FGFR3 mutatie in urine te vinden was 52%. Veranderingen in de urine die niet in de corresponderende tumor gevonden werden, waren zeldzaam (1.8%). Door het combineren van de FGFR3 mutatie met de MA kon de sensitiviteit van moleculaire cytologie verbeterd worden tot 89% zonder daling van de specificiteit. De overeenkomst tussen de moleculaire profielen van urine en tumor in deze studie onderstrepen de clonale relatie van tumor cellen in de urine en de originele tumor(en). De waarde van de MA voor patiënten die gecontroleerd worden na bestraald te zijn op hun blaas is onderzocht in hoofdstuk 5. De controle van deze patiënten verloopt min of meer op dezelfde wijze als bij patiënten met oppervlakkig UCC. UCS en UC zijn echter vaak moeilijk te interpreteren na radiotherapie. Om die reden werd deze bijzondere groep patiënten getest m.b.v. MA. Hoewel er slechts 6 recidieven gevonden werden bij 49 patiënten, ontdekte de MA er 5 van. De specificiteit van routine UC, MA en expert UC was respectievelijk 85%, 93% en 97%. Daarnaast was de negatief voorspellende waarde van MA (echt negatieve MA / alle negatieve MA uitslagen) 99% (70/71 urine monsters) bij deze groep. Dit laatste is met name interessant omdat de positief voorspellende waarde van de UCS (40% in deze serie) veel lager is na bestraling. De resultaten van deze studie laten zien dat de MA ook van waarde kan zijn bij patiënten die gecontroleerd worden na bestraling. Het derde deel van dit proefschrift gaat over de prognostische waarde van de FGFR3 mutatie bij UCC. De relatie van deze mutatie met een gunstig ziektebeloop en de relatie tot andere klinische variabelen en moleculaire markers werd bediscussieerd. Hoofdstuk 6 bevat een overzicht van de klinische, pathologische en moleculaire kenmerken van het (oppervlakkig) UCC. Het laatste gedeelte van dit hoofdstuk geeft een korte inleiding over het FGFR3 gen. De hoofdstukken 7 & 8 bevatten de eerste twee publicaties over het gunstige karakter van de FGFR3 mutatie bij het UCC. Een FGFR3 mutatie werd gevonden bij 70/98 (71%) van de pTaG1-2 UCC. Aan de andere kant had slechts 7% van de invasieve G3 tumoren zo'n mutatie. Verder was de mutatie afwezig in 20 gevallen van CIS wat ook weer wijst op het gunstige karakter van de FGFR3 mutatie bij het UCC. Witte bloedcellen en biopten van normaal urotheel bij patiënten met een FGFR3 mutatie in hun tumor lieten geen FGFR3 mutaties zien. Dit benadrukte het somatische karakter en de tumorspecificiteit van deze mutaties voor UCC. De FGFR3 mutatie was tevens geassocieerd met een lage recidief-frequentie van oppervlakkig UCC in het eerste jaar na een TUR. Bij 57 patiënten met oppervlakkig UCC, was slechts 6% van de UCS positief voor de patiënten met een FGFR3 mutatie. Dit was 28% voor de patiënten die geen FGFR3 mutatie in hun tumor hadden. Deze twee preliminaire studies maakten duidelijk dat FGFR3 het eerste gen is dat vaak gemuteerd is bij gunstig (pTaG1-2) UCC. Daarnaast suggereren de resultaten uit deze twee hoofdstukken dat de frequentie van UCS behoorlijk verlaagd zou kunnen worden voor de patiënten met FGFR3 positieve tumoren. In hoofdstuk 9 worden de resultaten van een grote, retrospectieve, multicentrische studie getoond. Het doel van deze studie was het vergelijken van de FGFR3 mutatie met andere moleculaire markers en het verkrijgen van een lange klinische follow-up. Tevens werd de reproduceerbaarheid van de pathologische graad en de moleculaire variabelen bepaald. De FGFR3 mutatie werd in deze studie van 286 patiënten met primair UCC vergeleken met de expressie van drie immunohistochemische markers (MIB-1, P53 en P27kip1) waarvan het bekend is dat ze correleren met prognose. Een FGFR3 mutatie werd gevonden bij 172/286 (60%) van de UCCs. G1 tumoren hadden een mutatie in 88% van de gevallen, G3 tumoren in 16%. Daarentegen werden aberrante expressie niveaus van MIB-1, P53 en P27kip1 gevonden bij respectievelijk 5%, 2% en 3% van de G1 tumoren en 85%, 60% en 56% van de G3 tumoren. De combinatie van FGFR3 en MIB-1 was significant in de multivariaat analyse met als eindpunten recidief frequentie, progressie en ziekte vrije overleving. Het verschil in klinisch beloop met betrekking tot progressie van oppervlakkig UCC was evident t.a.v. de combinaties FGFR3 mutatie / MIB-1 normaal (N=138) en FGFR3 wild type / MIB-1 verhoogd (N=47). Het was interessant dat de overige 61 patiënten met tumoren zonder FGFR3 mutatie en normale MIB-1 expressie of tumoren met een FGFR3 mutatie en tevens een hoge MIB-1 expressie, een nagenoeg identiek klinisch beloop hadden dat tussen de twee eerdere groepen lag en zich kenmerkte door een redelijke prognose. Dit resultaat stelde ons in staat een moleculair graderingsmodel voor UCC te propageren waarin 3 moleculaire graden te onderscheiden zijn (mG1-3): mG1 (goede prognose), mG2 (redelijke prognose) en mG3 (slechte prognose). Daarnaast was de moleculaire Graad reproduceerbaarder dan de pathologische graad (91% vs. 47-61%). Op basis van de hoofdstukken 7, 8 en 9 was het de conclusie dat de FGFR3 mutatie selectief de gunstige moleculaire “pathway” van papillair UCC karakteriseert. Verder is moleculair graderen een nieuw, eenvoudig en zeer reproduceerbaar instrument om de prognose van UCC te bepalen. Hoofdstuk 10 laat zien dat FGFR3 mutaties ook frequent voorkomen bij het papilloom wat een zeldzame afwijking van het urotheel is. Papillomen worden in het algemeen beschouwd als een aparte diagnostische entiteit vanwege hun benigne natuurlijk beloop. Daarom zijn ze ook in de 1998 World Health Organization / International Society of Urological Pathology consensus classificatie als zodanig geclassificeerd naast de papillaire urotheel-laesies met lage maligniteits potentie (PUN-LMP, G1) en de laaggradige papillaire urotheel carcinomen (LG-PUC, G1-2). In onze studie werden FGFR3 mutaties gevonden bij 9/12 papillomen en bij 68/79 pTaG1 laesies (na review geclassificeerd als PUN-LMP en LG-PUC in respectievelijk 62 en 17 gevallen). Naast papillomen van het urotheel werd de FGFR3 mutatie analyse ook verricht op 21 Brenner tumoren van het ovarium. Deze tumor werd gekozen vanwege de gelijkenis met laaggradig UCC vanuit cytologisch oogpunt. Desalniettemin werden er geen FGFR3 mutaties gevonden bij Brenner tumoren. Deze studie beschreef als eerste een genetisch defect bij papillomen van het urotheel. Verder suggereerden we dat vanuit een moleculair perspectief, de papillomen van het urotheel samen in één groep met alle andere goed gedifferentieerde tumoren van het urotheel geclassificeerd zouden moeten worden. Hoofdstuk 11 beschrijft de verdeling van FGFR3 mutaties en P53 overexpressie (als expressie niveau >10%) voor 260 patiënten met UCC. Zoals beschreven in de hoofdstukken 7 en 8, is het FGFR3 gen gemuteerd bij een hoog percentage van laaggradige UCCs. Het doel van deze studie was derhalve om de relatie tussen FGFR3 mutaties en over-expressie van het P53 tumor suppressor eiwit als uiting van een mutatie in het P53 gen te evalueren. De overexpressie van P53 en/of het mutant P53 gen zijn in eerdere studies beschreven als ongunstige markers m.b.t. het UCC. FGFR3 mutaties en P53 over-expressie zijn bij respectievelijk 59% en 25% van de tumoren gevonden. Samen beschrijven de FGFR3 mutatie en de P53 over-expressie 79% van de UCCs. Echter, veranderingen in FGFR3 en P53 kwamen slechts bij 5.7% van de UCCs tegelijkertijd voor. Omdat deze genetische veranderingen ook nog eens geassocieerd waren met tegenovergestelde klinische en pathologische parameters, opperden wij dat mutaties in FGFR3 en P53 twee verschillende genetische “pathways” in de pathogenese van UCC markeren. Hoofdstuk 12 geeft een overzicht van de verdeling van de FGFR3 mutaties die gevonden zijn in UCC en dezelfde mutaties in de kiembaan die verantwoordelijk zijn voor een grote verscheidenheid aan skelet afwijkingen. Bijna alle FGFR3 mutaties in eerdere studies m.b.t. UCC kwamen overeen met de mutaties die thanatophore dysplasie veroorzaken, een aangeboren afwijking die in het algemeen snel na de geboorte tot de dood leidt. Deze studie rapporteert enkele nieuwe FGFR3 mutaties bij UCC die gevonden zijn bij niet-lethale syndromen met skeletafwijkingen. Onder de voorwaarde dat de FGFR3 mutatie op zich voldoende is voor het aanmaken van een blaastumor, zou het dus wel eens zo kunnen zijn dat patiënten met een FGFR3 geassocieerde skeletafwijking en een relatief normale levensverwachting (bijvoorbeeld: Achondroplasie) een hogere kans hebben op het krijgen van blaastumoren in vergelijk met de algehele populatie.