Medicatiefout door gebruik van de merknaam

Achtergrond
Medicatieoverdracht bij ziekenhuisopname wordt uitgevoerd door apothekersassistenten. Daarbij wordt de antistolling in kaart gebracht. Als later wordt vastgesteld dat een patiënt onterecht nog een antistollingsmiddel gebruikt, kan dat leiden tot annulering van een geplande operatie.
Casus
Een 51-jarige vrouw die een operatie moest ondergaan, gebruikte een combinatiepreparaat met acetylsalicylzuur en metoclopramide zo nodig voor migraine. Als dit geneesmiddel wordt voorgeschreven onder de merknaam Migrafin, verschijnen de bestanddelen niet in beeld in het voorschrijfsysteem. De apothekersassistent constateerde dat het preparaat acetylsalicylzuur bevat, maar vanwege de indicatie en het zo-nodiggebruik meldde zij dit middel niet als antistolling. Ook de behandelend artsen herkenden het niet als zodanig, tot vlak voor de operatie. Op dat moment werd besloten de operatie af te lasten.
Conclusie
Ongeacht de indicatie en zo-nodiggebruik moet acetylsalicylzuur altijd als antistolling worden genoteerd. Ook dienen artsen altijd de samenstelling van voor hen onbekende geneesmiddelen te controleren. Tot slot moet een voorschrijfsysteem altijd de bestanddelen van een geneesmiddel tonen.