Kennissynthese calamiteitentoezicht

In de loop der jaren zijn er patronen gesleten in het calamiteitentoezicht, waarbij het risico ontstaat dat het toezicht een formaliteit en daarmee krachteloos wordt. Het is wenselijk om uit deze patronen te breken en op zoek te gaan naar een ruimte waarin kan worden nagedacht over andere manieren van effectief toezicht houden. Het calamiteitentoezicht heeft zeker bijgedragen aan het meer leren van calamiteiten in de Nederlandse zorg. Maar, om in de toekomst nog steeds betekenisvol te kunnen zijn, zal het calamiteitentoezicht zich moeten (blijven) doorontwikkelen. Een verdere ontwikkeling van het calamiteitentoezicht vraagt om een balans tussen enerzijds de voorspelbaarheid van een werkwijze, die eraan bijdraagt dat een sector zich hierin kan ontwikkelen, en de sleetse ritualisering van een werkwijze, die niet langer bijdraagt aan de ontwikkeling van een sector of deze zelfs in de weg gaat staan. Dit leidt tot de volgende kernboodschap van dit rapport: Blijf het calamiteitentoezicht doorontwikkelen. Zoek daarbij een balans tussen de kracht van de voorspelbaarheid van een werkwijze en de ineffectieve ritualisering ervan.