De vraag als antwoord: vraagsturing en sociaal beleid; voorwaarden en risico's

Vraagsturing kan zich binnen het publieke domein verheugen in een groeiende populariteit. Bij hun pleidooien hebben de pleitbezorgers het voornamelijk over de achterliggende gedachte en over de uiteindelijke doelstelling van een omslag naar vraagsturing: zelfbeschikking van cliënten, dienstverlening op maat, meer efficiency et cetera. Aspecten die veelal evident zijn en waarover al gauw brede maatschappelijk overeenstemming zal bestaan. Maar de vraag hoe vraagsturing te realiseren en welke consequenties wel en niet te aanvaarden, heeft over het algemeen weinig aandacht. Deze studie gaat hier wel op in en is gewijd aan de mogelijke inpasbaarheid van vraagsturing binnen het huidige sociaal beleid. Wat is vraagsturing? Daartoe is het in eerste instantie van belang om meer helderheid te krijgen over het concept vraagsturing. Vraagsturing is als begrip in zwang gekomen ter verwoording van de kritiek op de dominantie van de aanbodzijde bij de uitvoering van sociaal beleid. Die aanbodzijde wordt gevormd door zowel de leveranciers van diensten en producten als door de intermediaire professionals die de diensten en producten voorschrijven. Soms is de functie van intermediaire professional en die van leverancier in één persoon verenigd. Vraagsturing is met name een antwoord op de cruciale rol van de intermediaire professional die zowel de diagnose van de vraag van de cliënt stelt, als het bijbehorende voorzieningenprogramma vaststelt en aanbiedt of inkoopt. Vraagsturing, in de literatuur ook wel aangeduid als sturing door de vraag, bestaat eruit dat de taken van de intermediaire professional worden overgedragen aan de cliënt. Daardoor kan de cliënt, in de economische terminologie ‘de vrager’, direct invloed uitoefenen op de voorzieningen die hij toegekend krijgt en de feitelijke invulling van de voorziening via de inkoop van diensten en producten. Er is derhalve eigenlijk geen sprake van sturing door de vraag, maar door de vrager. In deze studie wordt dan ook de volgende definitie van vraagsturing gehanteerd: Vraagsturing is de situatie waarin de gebruiker van sociale voorzieningen (de cliënt), op het terrein en binnen het wettelijke kader van de voorzieningen, de beslissingsbevoegdheid heeft over de inrichting van zijn eigen leven (regierol) en over de betreffende diensten, producten en leveranciers om de gewenste inrichting van zijn leven te realiseren (consumentenrol). Achtergrond De groeiende belangstelling voor vraagsturing is vanuit drie kritiekstromen op de ‘aanbodgestuurde’ uitvoeringspraktijk te begrijpen. Na de tweede wereldoorlog is het belang van professionals in de uitvoering van sociaal beleid sterk toegenomen, maar van meet af aan is hierop kritiek. In de eerste plaats is er kritiek op de (in)efficiency van de uitvoering waarin intermediaire professionals een centrale rol spelen. Zij hebben om diverse redenen belang bij een uitgebreide aanbieding van voorzieningen. Bijvoorbeeld omdat dit werk oplevert. Intermediaire professionals verkeren in de positie om deze inefficiënte situatie te bewerkstelligen en in stand te houden. Een tweede kritiekstroming richt zich op de verlamming van de actieve, zelfverzorgende mens, die het gevolg is van de dominantie van professionals. Een derde vorm van kritiek richt zich op het in toenemende mate ontbreken van de aansluiting van de professioneel-bureaucratische uitvoering van het sociaal beleid op de sterk individualiserende en emanciperende samenleving. Vanuit de diverse kritiekstromen kan de groeiende belangstelling voor vraagsturing worden begrepen, als oplossing voor de uiteenlopende problemen van de ‘aanbodgestuurde’ uitvoering. Vraagstelling Ondanks de veronderstelling dat vraagsturing een oplossing kan bieden voor de gesignaleerde problemen, wordt veelal voorbij gegaan aan de eventuele nadelige gevolgen van vraagsturing. Wellicht is het middel erger dan de kwaal. Vraagsturing kan zelf knelpunten met zich mee brengen, waardoor op het oog veranderingen plaatsvinden, maar in feite de gewraakte ‘aanbodgestuurde’ praktijk in stand blijft. In de tweede plaats kan vraagsturing mogelijk conflicteren met de normatieve beginselen van het sociaal beleid: gelijkheid, adequaatheid en billijkheid. In dat geval is er sprake van normatieve risico’s die een bedreiging vormen voor de fundamenten van het sociaal beleid. Een en ander leidt in deze studie tot de volgende centrale vraagstelling: Is vraagsturing te realiseren onder handhaving van de normatieve beginselen van sociaal beleid? Zo ja, onder welke voorwaarden? Theoretisch kader Om deze vraag te beantwoorden is een theoretisch kader ontwikkeld waarmee vraagsturingsinitiatieven beoordeeld kunnen worden. Dit kader maakt onderscheid naar de drie niveaus van de inrichting van vraagsturingsinitiatieven Het gaat om: • de vormgeving • de relevante omgevingsfactoren • de inrichting van de uitvoering Het kader richt zich in de eerste plaats op de voorwaarden voor de daadwerkelijk realisatie van vraagsturing. Vraagsturingsinitiatieven die voldoen aan deze theoretische voorwaarden zijn optimaal ingericht om de cliënt zowel de regierol als de consumentenrol te laten vervullen. De theoretische voorwaarden voor de realisatie van vraagsturing zijn weergegeven in Tabel 1. Tabel 1 Theoretische voorwaarden voor het realiseren van vraagsturing Vraagsturings– Vormgeving Omgevingsfactoren element regierol 1. formele bevoegdheid cliënt a. geen belemmeringen tot initiatief voor de cliënt door 2. formele bevoegdheid cliënt tot formuleren doel voorziening concurrerende wet- en regelgeving b. informatie voor de cliënt 3. formele bevoegdheid cliënt c. ondersteuning van de tot invullen voorziening cliënt 4. geen inhoudelijke beoordeling door derden 5. formele bevoegdheid cliënt tot wel/niet feitelijk gebruik maken van voorziening consumentenrol 1. bevoegdheid van cliënt én a. competitieve markt leverancier tot kiezen (weinig drempels, wederpartij nieuwkomers) 2. exit-mogelijkheid voor de b. informatie (voor en over cliënt de cliënt) c. betrekkelijk lage transactiekosten d. prikkels tot marktdeelname e. handelingsvrijheid voor de cliënt en leverancier f. mogelijke ondersteuning van de cliënt g. structuur voor handhaving van doelmatigheid en rechtmatigheid Vervolgens is het theoretisch kader gewijd aan de voorwaarden om vraagsturing in te passen binnen het sociaal beleid. Dat wil zeggen: om de handhaving van de normatieve beginselen bij de inrichting van vraagsturingsinitiatieven te garanderen. Er worden drie normatieve beginselen onderscheiden: gelijkheid, adequaatheid en billijkheid. Het niet kunnen eerbiedigen van deze beginselen wordt vervolgens als normatieve risico gekenschetst. De voorwaarden voor het beperken van de normatieve risico’s zijn opgenomen in Tabel 2. Tabel 2.Theoretische voorwaarden voor het beperken van de normatieve risico’s van vraagsturing Normatieve risico Vormgeving Omgevingsfactoren t.a.v. Gelijkheid • Algemene aanbieding van de • Systematische verspreiding voorziening aan de van informatie over de gerechtigden voorziening • Dwang of prikkels voor • Laagdrempelige ondersteuning leveranciers om alle cliënten te voor cliënten voor het voeren bedienen van de regie • ‘Aanbodgestuurd’ alternatief • Beschikbare informatie over cliënten(groepen) voor leveranciers Adequaatheid • Uitgangspunt: invulling van de • Beschikbare informatie over de voorziening door de cliënt is voorziening en over de adequaat, tenzij… betreffende (markt van) • Heldere procedure voor het diensten en producten vaststellen van de niet-adequate • Laagdrempelige ondersteuning invulling van het programma van voor het voeren van de regie voorzieningen door cliënt én van en het optreden als consument een niet-adequate samenstelling op de markt van producten en van het pakket aan diensten en diensten ondersteuning producten • Verplicht kwaliteitssysteem • Mogelijkheid tot ingrijpen bij een voor leveranciers niet-adequate invulling van de (klanttevredenheid, procedures voorziening door de cliënt én bij etc.) een niet-adequate samenstelling van het pakket aan diensten en producten • ‘Aanbodgestuurd’ alternatief voor de vraaggestuurde voorziening en voor de aan te wenden diensten en producten Billijkheid • heldere criteria t.a.v. de • informatie over diensten, redelijkheid van de prijs en de producten en leveranciers omvang van diensten en • laagdrempelige ondersteuning producten t.a.v. de onderhandelingen met • dwang en/of prikkels voor leveranciers cliënten en leveranciers tot in • proportionaliteitstoets als achtneming van kwantitatieve onderdeel van verplicht en kwalitatieve proportionaliteit kwaliteitssysteem voor leveranciers De voorwaarden met betrekking tot de inrichting van de uitvoering zijn niet in de tabellen opgenomen en hebben met name betrekking op de toedeling van uitvoeringstaken en de samenstelling van het uitvoeringsapparaat. Het empirisch onderzoek Op basis van het theoretische kader is een drietal vraagsturingscases bestudeerd. Het gaat om cases waarbij de cliënt de middelen krijgt om zelf de regie- en consumentenrol te kunnen vervullen. Het betreft het experiment met het persoonsgebonden reïntegratiebudget (PRB), het al lang lopende persoonsgebonden budget in de gezondheidszorg (PGB) en het Amerikaanse reïntegratievoucher Ticket to Work (TTW), waarvan de implementatie enige jaren gaande is. De onderzochte vraagsturingsinitiatieven tonen een zekere terughoudendheid ten aanzien van het toekennen van de regierol aan de cliënt. Dit heeft te maken met het normatieve risico van inadequaatheid dat dit met zich mee brengt. Bij de overgang naar vraagsturing valt immers de veronderstelde zekerheid weg dat de professional de meest adequate invulling geeft aan de voorzieningen bij de vraag van de cliënt. Wat betreft het toekennen van de consumentenrol is daarentegen nauwelijks terughoudendheid waarneembaar. Verder laten de initiatieven zien dat er een zekere aarzeling is om op de betreffende terreinen voor alle cliënten een vraaggestuurde variant van de voorziening aan te bieden. Men verwacht dat cliënten, bijvoorbeeld met een laag opleidingsniveau, onvoldoende competent zullen zijn om de regie- of consumentenrol te kunnen vervullen. Uiteindelijk blijkt het echter niet mogelijk en niet gerechtvaardigd om op voorhand op rationele gronden bepaalde cliënten uit te sluiten van het vraaggestuurde alternatief. Belangrijkste conclusies Voornaamste conclusie is dat het realiseren van vraagsturing en het beperken van de normatieve risico’s een omvangrijke operatie is. Het vraagt bij de inrichting van vraagsturingsinitiatieven om het systematisch doorvoeren van een groot aantal maatregelen. De belangrijkste hiervan hebben betrekking op: • het sanctioneren van de bevoegdheid van de cliënt om te opereren als regisseur en consument • het ondersteunen van de competentie van de cliënt • het stimuleren en faciliteren van de (ontwikkeling van de) markt • het vaststellen en langdurig faciliteren van de uitvoering van een implementatiestrategie • het loskoppelen van de uitvoering van vraaggestuurde voorzieningen van de reguliere uitvoering Ondanks alle maatregelen zal het niet mogelijk zijn om alle normatieve risico’s te voorkomen. Vraagsturing en de toename van ongelijkheid gaan in mindere of meerdere mate hand in hand. Wordt vraagsturing het antwoord? Belangenorganisaties, wetenschappelijke auteurs, politici en vele anderen spreken zich uit over de zin en onzin van vraagstu

• View at Worldcat

Free Full Text ( Final Version , 1mb )