Hoofdstuk 1 is een korte inleiding waarin verschillende aspecten van cardiovasculaire druk-volumerelaties in hemodialysepatiënten en de doelstellingen van het proefschrift worden gepresenteerd. In Hoofdstuk 2 wordt een overzicht gepresenteerd van de fysiologie van de circulatie in hemodialysepatiënten. Het onttrekken van volume door middel van ultrafiltratie tijdens hemodialyse kan leiden tot intravasculaire ondervulling en intradialytische hypotensie. Hemodynamische verdedigingsmechanismen worden besproken, waarbij de nadruk ligt op de functie van de linker ventrikel (LV) van het hart. Het begrip load, waarmee de interactie tussen het hart en het vaatstelsel wordt weergegeven, wordt uitgelegd. Chronische druk- en volumeoverbelasting zijn verantwoordelijk voor een hoge prevalentie van linkerventrikelhypertrofie (LVH) in dialysepatiënten. LVH kan leiden tot LV dysfunctie, hetgeen manifest kan worden als hartfalen. In dialysepatiënten kan een verhoogde cardiale vullingsdruk echter een uiting zijn van hypervolemie voorafgaande aan de hemodialyse in plaats van hartfalen. Verder worden preload en afterload beïnvloed door het onttrekken van volume door ultrafiltratie tijdens de dialyse. De cyclische veranderingen van de volumetoestand kunnen een belemmering vormen voor het onderzoek van de LV functie in dialysepatiënten. De momenteel gangbare methoden om de systolische en diastolische LV functie in de klinische praktijk te meten worden besproken, alsmede hun load-afhankelijkheid. Ten slotte worden er suggesties gedaan om de LV functie en druk-volumerelaties onafhankelijk van de load te meten. De cyclische veranderingen in volumestatus en steeds wederkerende cardiovasculaire belasting van de dialyseprocedure kunnen leiden tot chronische schade aan het myocard, in het bijzonder bij patiënten met LVH of myocardfibrose. Bij de laatstgenoemde aandoeningen bestaat er veelal een lagere capillaire dichtheid en verminderde capillaire flow reserve, hetgeen kan leiden tot een verlaagde perfusiedruk van het myocard tijdens de hemodialyse of tijdens overvulling voorafgaande aan de hemodialyse. In Hoofdstuk 3 observeerden wij een hoge incidentie van verhoogd cardiaal troponine T (cTnT) gemeten in onze gehele dialysepopulatie kort voor de start van een dialysesessie. Alhoewel er bij geen der patiënten aanwijzingen waren voor acute ischemische myocardschade, was het cTnT verhoogd in 82%. De incidentie van verhoogd cTnT was hoger in patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire morbiditeit. Tijdens een follow-up periode van twee jaar was er onder patiënten met een verhoogd cTnT tevens een hogere mortaliteit. cTnT werd in een subgroep ook gemeten tijdens de dialyseprocedure: er werd geen verandering van cTnT-concentraties gemeten. Wij concludeerden dat verhoogde plasma-cTnT-concentraties in asymptomatische dialysepatiënten een prognostische waarde hebben. De verhoging van deze concentraties wordt niet veroorzaakt door acute myocardschade of door de dialyseprocedure zelf, maar zou een gevolg kunnen zijn van chronische myocardschade of een verminderde klaring van cTnT-afbraakproducten. Echter, in dialysepatiënten die tijdens de follow-up periode daadwerkelijk een acuut coronair syndroom doormaakten, steeg het cTnT ten opzichte van bovengenoemde uitgangswaarde. Na herstel daalde het cTnT wederom richting het niveau van deze uitgangswaarde. Daarom lijkt bij dialysepatiënten een stijging van het cTnT boven het niveau van de individuele basislijn wel degelijk bij te dragen aan de diagnose van acute myocardschade. Diastolische dysfunctie van de LV lijkt veel voor te komen bij dialysepatiënten, speciaal bij patiënten met LVH. De in de kliniek veel gebruikte echo Doppler-parameters zijn evenwel load-afhankelijk, waardoor hypervolemie voor de hemodialyse kan leiden tot pseudonormalisatie en maskering van diastolische dysfunctie. In Hoofdstuk 4 introduceerden wij nieuwe Doppler-parameters voor het meten van de diastolische functie. Mitral annulus velocity gemeten met Doppler tissue imaging (DTI) en LV inflow propagation velocity gemeten met color M-mode werden gemeten voor en na de hemodialyse. Door deze nieuwe echo Doppler-technieken, die beschouwd worden als relatief preload-onafhankelijke metingen van de diastolische functie, te gebruiken was het mogelijk om diastolische dysfunctie in deze studiepopulatie aan te tonen. Een onverwachte bevinding was echter dat deze technieken, net als de conventionele Doppler-metingen, een patroon van load­afhankelijkheid vertoonden. Het gevolg hiervan was dat zelfs bij het gebruik van deze nieuwere Doppler-technieken de ernst van de diastolische dysfunctie werd onderschat als gevolg van pseudonormalisatie door hypervolemie. Daardoor is het voordeel van deze nieuwe technieken ten opzichte van de conventionele technieken voor het bepalen van de diastolische functie van de LV beperkt. Indien DTI alleen een afspiegeling is van de werkelijke diastolische functie, zou dat betekenen dat het dialyseproces zelf de relaxatie van de LV en daarmee de diastolische functie verslechterde. Dit zou veroorzaakt kunnen zijn door de stijging van de geïoniseerde calciumconcentratie van het serum tijdens de hemodialyse. Om de effecten van veranderingen in volume en in geïoniseerde calciumconcentratie van het serum verder uit elkaar te halen, hebben we het effect van dialyse zonder ultrafiltratie op deze metingen onderzocht, zoals beschreven in Hoofdstuk 5. Transmitraal flow velocities en mitral annulus velocities werden gemeten voorafgaande aan een dialysesessie en na 1 uur dialyse zonder ultrafiltratie. Het gebruik van standaarddialysaat met een Ca2+ concentratie van 1.75 mmol/l resulteerde in een significante stijging van het geïoniseerde calcium in het serum na 1 uur. Ondanks deze stijging was er geen verandering in transmitraal flow velocities en mitral annulus velocities. Dit is een bevestiging van de conclusie van het vorige hoofdstuk, namelijk dat de veranderingen van zowel transmitraal Doppler en DTI het gevolg zijn van veranderingen in preload. Chronische drukoverbelasting is het gevolg van verhoogde arteriële stijfheid, wat zich klinisch kan uiten als systolische hypertensie met een verhoogde pulse pressure. Een verminderde compliantie van de aorta betekent een toegenomen pulsatiele load voor het hart, wat het ontstaan van LVH bevordert. In Hoofdstuk 6 wordt een pulse pressure methode geïntroduceerd. Deze is gebaseerd op het model van de windketel en kan worden gebruikt om de compliantie van de aorta op non-invasieve wijze te schatten. Bij deze techniek wordt applanatietonometrie, waarmee de contour van de pulsgolf in de arteria carotis wordt geanalyseerd, gecombineerd met Doppler-echocardiografische metingen van het outflow volume in de aorta. De techniek is niet eerder toegepast in een dialysepopulatie. Hiermee werd onderzocht of een reductie van de volumeoverbelasting met behulp van ultrafiltratie tot een verbetering van de compliantie van de aorta leidt. Na het onttrekken van volume namen we een gelijktijdige daling in arteriële druk en een kleine verbetering van de compliantie van de aorta waar. Hieruit concludeerden wij dat de toegenomen stijfheid van de aorta bij dialysepatiënten gedeeltelijk wordt veroorzaakt door een reversibele afname van de compliantie van de aorta, die het gevolg is van volume-expansie. Door vocht te onttrekken tijdens de dialyse kunnen de arteriële vaatwandeigenschappen terug worden gebracht naar een gunstigere positie op de non-lineaire druk-volumecurve. Systolische dysfunctie van de LV wordt verondersteld bij te dragen aan een verhoogde kans op het ontstaan van dialysehypotensie. Accurate meting van de LV functie in dialysepatiënten wordt gehinderd door de load-afhankelijkheid van de doorgaans gebruikte parameters, zoals de LV ejectiefractie (EF). De eindsystolische druk-volumerelatie – of eindsystolische elastantie (Ees) – vertegenwoordigt de mechanische eigenschappen van een volledig gecontraheerde ventrikel. Dit is een inherente eigenschap van een bepaalde LV en een systolische functieparameter die vrijwel ongevoelig is voor load. In Hoofdstuk 7 wordt beschreven hoe Ees werd geschat op non-invasieve wijze in dialysepatiënten die vaak een lage bloeddruk tijdens dialyse hebben (hypotension-prone, HP), en patiënten die dat niet vaak hebben (hypotension-resistant, HR). Dit gebeurde aan de hand van de acute respons van de LV op preload-verlaging door nitroglycerine. EF, het oppervlak van de dwarse doorsnede van de LV en Finapres (finger arterial pressure) werden continu gemeten gedurende een korte periode voorafgaande aan de hemodialyse. Data van Finapres en LV oppervlak werden gecombineerd om druk-oppervlaktediagrammen te creëren volgend op een intraveneuze bolus nitroglycerine. HP en HR dialysepatiënten hadden een zelfde Ees. Daarom lijkt het te betwijfelen of de systolische functie van de LV een belangrijke rol speelt in de pathogenese van dialysehypotensie. Ees in beide patiëntengroepen was laag vergeleken met Ees gemeten uit druk­oppervlaktediagrammen in non-uremische patiënten die cardiale chirurgie ondergingen. Aangezien EF, zoals gemeten voorafgaande aan de hemodialyse, paste bij een normale systolische functie, blijkt hieruit dat systolische dysfunctie in dialysepatiënten wordt gemaskeerd door de load-afhankelijkheid van de conventionele metingen. De meting van de druk-volumerelaties van de LV levert waardevolle informatie over hoe de LV gekoppeld is aan het vaatstelsel.