Childhood asthma and allergy: the role of vaccinations and other early life events

Atopische aandoeningen komen steeds vaker voor. Deze stijging heeft in de laatste decennia van de vorige eeuw plaatsgevonden. Onderzoek naar de oorzaken van deze stijging heeft een ingewikkeld samenspel tussen aanleg en omgevingsfactoren laten zien. Uit dit onderzoek is ook gebleken, dat de aandoening al op heel vroege leeftijd begint, zelfs al voor de geboorte. Daarom wordt er veel onderzoek in kinderen gedaan. Tot nu toe heeft men niet echt duidelijke oorzaken voor het meer vóórkomen kunnen vinden. Er zijn wel aanwijzingen dat misschien de toegenomen hygiëne een rol speelt. Als we precies zouden weten wat de oorzaken zijn, zouden we een preventieprogramma kunnen opzetten. Het doel van deze studies was een klein stukje bij te dragen aan de grote klus om een goede fundering voor zo’n preventieprogramma te leggen. Een ander doel was objectieve informatie te vergaren over de impact van kindervaccinaties op het krijgen van atopie. Deze informatie is bedoeld voor mensen die werken in de preventieve gezondheidszorg en voor de hele bevolking. De studiepopulatie die wordt beschreven in hoofdstuk 2 en 4 (studie­populatie I) waren 8-12 jaar oude kinderen uit de Reformatorische groep die woont in een strook die zich uitstrekt van het zuid-westen naar het oosten an Nederland (ook wel de “Bible Belt” genoemd). Hoofdstuk 3, 5 en 6 hebben betrekking op gegevens uit rapporten van schoolartsbezoeken van een cohort van 700 gezinnen met index-kinderen, die tussen begin 1988 en eind 1990 zijn geboren (studie-populatie II). Deze kinderen woonden ten tijde van hun bezoek aan de schoolarts (op 6-jarige leeftijd) in Zwijndrecht. Hoofdstuk 1 is een inleiding en bespreekt de achtergronden van de studies in dit proefschrift: atopische aandoeningen komen steeds vaker voor in de westerse wereld. De echte toename heeft gedurende de laatste decennia van de vorige eeuw plaatsgevonden. Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze toename. Volgens de hygiënehypothese is de oorzaak een te hygiënische leefomgeving, waarin kinderen niet genoeg aan ziekteverwekkers worden blootgesteld. Men neemt aan, dat deze blootstelling nodig is voor een gezonde ontwikkeling van het immuunsysteem. Er zijn veel studies gedaan met als doel de hygiënehypothese te testen. Hoewel veel resultaten elkaar tegenspreken, lijkt het er toch op, dat sommige aspecten van hygiëne gerelateerd zijn aan het risico op atopische aandoeningen. In dit proefschrift worden twee aspecten van hygiëne bestudeerd: vaccinaties en gezinsgrootte. Hoofdstuk 2 beschrijft een studie naar de relatie tussen de difterie-tetanus-kinkhoest-polio vaccinatie (DKTP) in het eerste levensjaar en gerapporteerde atopische aandoeningen op de leeftijd van 8-12 jaar. Deze studie werd uitgevoerd in een groep reformatorische kinderen in Nederland (studiepopulatie I). Een deel van de ouders van deze kinderen wijst vaccinaties af uit godsdienstige overwegingen. Daarom was het mogelijk binnen een redelijk homogene groep gavccineerde en ongevaccineerde kinderen met elkaar te vergelijken. We includeerden kinderen via reformatorische scholen en verzonden bijna 4500 vragenlijsten, waarvan er 1875 (42%) ingevuld werden teruggestuurd. De conclusie van deze studie is, dat gevaccineerde en ongevaccineerde kinderen een even grote kans hebben op een atopische aandoening. In hoofdstuk 3 onderzochten wij dezelfde relatie als in hoofdstuk 2, maar nu in de kinderen van 700 gezinnen in Zwijndrecht met index-kinderen geboren in 1988-1990 (studie-populatie II). In deze studie werd gekeken naar atopische aandoeningen op de leeftijd van 6 jaar. Data werd verzameld uit verslagen van schoolartsonderzoeken op de leeftijd van 6 jaar. Onze hypothese betrof eigenlijk de kinkhoest vaccinatie, maar het bleek dat als een kind niet gevaccineerd was tegen kinkhoest, hij/zij bijna altijd ook niet gevaccineerd was met de DKTP­cocktail. De conclusie van deze studie is, dat ongevaccineerde kinderen een grotere kans hebben op een atopische aandoening op de leeftijd van 6 jaar. Echter, het aantal ongevaccineerde kinderen in deze studie was klein en daarom is dit resultaat alleen niet echt een sterk bewijs. In hoofdstuk 4 beschrijven wij een studie naar de relatie tussen de Haemophilus influenzae type b vaccinatie (Hib) en gerapporteerde atopische aandoeningen op de leeftijd van 8-12 jaar. De onderzoeksvraag werd onderzocht in het DKTP gevaccineerde deel van studiepopulatie I. De Hib vaccinatie werd in Nederland in 1993 aan het Rijks Vaccinatie Programma toegevoegd. Studiepopulatie I werd deels vóór, deels na 1993 geboren. Daardoor heeft een deel van deze DKTP gevaccineerde kinderen de Hib in het eerste levensjaar niet ontvangen. De conclusie is, dat er geen aanwijzing is voor een veranderd risico op atopische aandoeningen ten gevolge van de Hib vaccinatie. In hoofdstuk 5 onderzochten wij het zogenoemde “sibling effect”. Deze term staat voor het verschijnsel (voor het eerst beschreven in 1986), dat kinderen met veel broers en zussen minder kans op een atopische aandoening hebben dan kinderen met minder broers en zussen. We voerden deze studie uit in studiepopulatie II. Omdat de onderzoekseenheden in deze studiepopulatie gezinnen zijn, waren we in staat de variabele “gezinsgrootte” te onderscheiden van de variabele “plaats in de kinderrij”. In een “gewoon” cohort van kinderen zijn deze twee variabelen n.l. sterk gecorreleerd, en zijn de effecten niet goed te onderscheiden. Uit deze studie bleek, dat hoe hoger de plaats in de kinderrij binnen een gezin (of: hoe meer oudere broers en zussen) des te kleiner de kans op een atopische aandoening, onafhankelijk van de gezinsgrootte. Hoofdstuk 6 beschrijft de relaties van atopische aandoeningen op de leeftijd van 6 jaar met geboortegegevens (zwangerschapsduur, geboortegewicht, schedelomtrek en complicaties bij de geboorte, zoals een keizersnede, vacuumverlossing, tangverlossing of een ingeleide bevalling). Deze studie werd gedaan in studiepopulatie II. We vonden, dat te vroeg geboren kinderen een grotere kans hebben op astma op zesjarige leeftijd dan kinderen die à terme geboren zijn. Een andere bevinding was, dat kinderen met een relatief grote schedelomtrek (ten opzichte van hun gewicht), kinderen die met vacuum extractie waren geboren en kinderen bij wie de weeën waren opgewekt een grotere kans hadden om allergisch te zijn op zesjarige leeftijd. Hoofdstuk 7 bespreekt de bevindingen van dit proefschrift, ook in het licht van wat al bekend was over de etiologie van atopische aandoeningen. De conclusie dat vaccineren niet uitmaakt voor het krijgen van atopische aandoeningen is geruststellend voor ouders die twijfels hebben over de effecten van vaccinaties op de gezondheid van hun kinderen. Als dit resultaat bredere bekendheid krijgt, kan het ertoe bijdragen dat de (in sommige landen zoals Engeland en Nederland) dalende vaccinatiegraad wordt omgebogen. De resultaten over plaats in de kinderrij en perinatale risicofactoren zijn bijdragen aan de vorming van hypothesen over de mechanismen in het ontstaan van atopische aandoeningen. Zij kunnen aldus bijdragen aan de ontwikkeling van toekomstige preventieprogramma’s. Verder speculeren we op grond van onze bevindingen en andere onderzoeksresultaten over mogelijke mechanismen en we doen aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk en toekomstig onderzoek.