Implantable defibrillator therapy: more than defibrillation...

Het concept van de implantable cardioverter-defibrillator (ICD) heeft de afgelopen 25 jaar een grote ontwikkeling doorgemaakt. De eerste generatie defibrillatoren was uitsluitend in staat om ventrikelfibrilleren te herkennen en te onderbreken door middel van een elektrische shock. De volgende generaties defibrillatoren werden uitgerust met functies om verschillende ritmestoornissen te herkennen en te behandelen. Vanuit klinisch oogpunt is er een verschuiving opgetreden van secundaire preventie naar primaire preventie van plotse dood ten gevolge van ventriculaire ritmestoornissen. Dit proefschrift beschrijft zowel de klinische als technische aspecten van defibrillator therapie. Deel 1 Prognose en follow-up van ICD patiënten Hoofdstuk 1 beschrijft zowel het klinische voordeel als de potentiële complicaties van defibrillator therapie bij patiënten, bij wie een ICD in het Erasmus MC werd geïmplanteerd. De rol van het testen van de defibrillatie effectiviteit wordt in Hoofdstuk 2 behandeld. Door de technische vooruitgang kunnen ventriculaire ritmestoornissen effectief met lage energie gedefibrilleerd worden. Vanuit dit technisch oogpunt is een tweede defibrillatie test niet nodig, echter vanuit klinisch oogpunt kan deze test een slechte prognose bij een kleine groep patiënten bevestigen. Veranderingen in de klinische status van de ICD patiënt worden vaak pas vastgesteld bij het volgende poliklinisch bezoek. In Hoofdstuk 3 wordt de mogelijkheid van het op afstand waarnemen van zowel klinische als technische aspecten van defibrillator therapie beschreven. Het verzenden van opgeslagen data in de ICD heeft een potentiële meerwaarde voor de klinische follow-up van de patiënt. Ter illustratie wordt in Hoofdstuk 4 een voorbeeld van het op afstand waarnemen van ICD data gepresenteerd. Bij interpretatie van de ontvangen data werd een malfunctie van de ventriculaire elektrode vastgesteld. Deel 2 Onderscheiden van ritmestoornissen door de ICD Hoofdstuk 5 behandelt een voorbeeld van een opgeslagen registratie van een ventriculaire ritmestoornis, die na nauwkeurige analyse een ander ontstaansmechanisme heeft dan het op eerste oog doet lijken. In Hoofdstuk 6 wordt een nieuw tweekamer detectie algoritme, SMART, geëvalueerd. Na de vergelijking van de atriale en ventriculaire frequentie worden enkelkamer detectie criteria toegepast om een ritmestoornis te classificeren. Ventriculaire ritmestoornissen worden met behulp van dit algoritme betrouwbaar waargenomen. Ondanks een goede discriminatie tussen atriale en ventriculaire ritmestoornissen, worden atriale ritmestoornissen met een stabiele atrioventriculaire geleiding vooral verkeerd geclassificeerd. De ontwikkeling van detectie algoritmen om onterechte therapie ten gevolge van atriale ritmestoornissen te vermijden, wordt in Hoofdstuk 7 gepresenteerd. De classificatie van de ritmestoornis door de ICD is primair gebaseerd op de timing van ventriculaire signalen. De originele eenkamer detectie algoritmen zijn in de tweekamer ICD geïmplementeerd. De toevoeging van atriale informatie heeft tot betere en geavanceerde detectie algoritmen geleidt. Echter, onderzoeken die eenkamer met tweekamer detectie algoritmen vergeleken, lieten geen afname van onterechte therapie zien. Hoofdstuk 8 gaat over klinische variabelen die een verhoogd risico op onterechte therapie kunnen voorspellen. Uit onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van atriale ritmestoornissen in het verleden en het voorkomen van trage ventriculaire ritmestoornissen, beide een verhoogd risico op onterechte therapie voorspellen. De beslissing om een tweekamer defibrillator bij patiënten met atriale ritmestoornissen te implanteren is een open vraag. Onterechte therapie werd namelijk in gelijke mate bij zowel eenkamer als tweekamer defibrillatoren waargenomen. Een gerandomiseerd onderzoek tussen eenkamer en tweekamer detectie algoritmen wordt in Hoofdstuk 9 gepresenteerd. De resultaten van dit onderzoek laten geen verschil zien in de discriminatie van ritmestoornissen tussen beide detectie algoritmen. Ventriculaire ritmestoornissen worden betrouwbaar door beide detectie algoritmen waargenomen. Van de atriale ritmestoornissen zijn zowel sinustachycardie als atriumfibrilleren geen probleem voor eenkamer en tweekamer detectie algoritmen. Atriale ritmestoornissen met een stabiele atrioventriculaire geleiding blijven een probleem voor beide defibrillator detectie algoritmen. Een systematische methode voor de beoordeling van opgeslagen elektrogrammen wordt in Hoofdstuk 10 gepresenteerd. Opgeslagen elektrogrammen geven inzicht in ritmestoornissen en bepalen het klinisch beleid van de patiënt. De toepassing van blokken met fysiologische informatie, die kenmerken beschrijven van ritmestoornissen, is een methodiek voor het analyseren van ritmestoornissen. Deel 3 Enkel kamer, dubbel kamer of biventriculaire ICDs In Hoofdstuk 11 worden factoren die invloed hebben op terechte ICD therapie en overleving onderzocht in een groep patiënten met eenkamer en tweekamer defibrillatoren. Er wordt geen verschil in terechte therapie en overleving gevonden tussen patiënten met een eenkamer of een tweekamer defibrillator. Een trend tot minder onterechte therapie werd waargenomen bij de kleine groep patiënten met een tweekamer systeem. Patiënten met atriale ritmestoornissen hebben een groter risico op terechte therapie voor ventriculaire ritmestoornissen. In Hoofdstuk 12 wordt een nieuwe toepassing beschreven: resynchronisatie therapie bij patiënten met hartfalen en een intra-of interventriculaire geleidingsstoornis. Een kort overzicht van onderzoeken over resynchronisatie therapie wordt gepresenteerd. Verder wordt in dit hoofdstuk een methode voorgesteld om de beste positie van de rechter en linker ventrikel elektrode te bepalen. Hoofdstuk 13 gaat in op een klinisch vraagstuk van patiënten die in aanmerking komen voor resynchronisatie therapie. Een hoge incidentie van ventriculaire ritmestoornissen wordt waargenomen bij patiënten met hartfalen en een indicatie voor resynchronisatie therapie. Bij patiënten die eveneens een ICD indicatie hebben op basis van secundaire preventie is de incidentie van ventriculaire ritmestoornissen hoger ten opzichte van patiënten met een primaire preventie indicatie voor ICD therapie. Echter, de jaarlijkse incidentie van ventriculaire ritmestoornissen in de primaire preventie groep bedraagt 10%, ongeacht het stadium van hartfalen. Profylactische ICD therapie bij patiënten met hartfalen is een klinische beslissing op basis van de lage linker ventrikel ejectiefractie en hartfalen.