Vraagstelling Er is steeds meer aandacht voor fecesonderzoeken in de eerste lijn. Calprotectine, een eiwit dat bij ontstekingen wordt aangemaakt door neutrofielen en monocyten, lijkt te correleren met de aanwezigheid van een darmontsteking bij inflammatory bowel disease (IBD) zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De immunochemische fecaaloccultbloedtest (iFOBT) wordt gebruikt voor het opsporen van bloed, zoals bij het bevolkingsonderzoek darmkanker. De NHG-Standaarden bevelen beide onderzoeken niet aan. Desondanks vragen huisartsen de laatste jaren steeds vaker iFOBT aan. Wat is de diagnostische waarde van deze fecesonderzoeken in vergelijking met endoscopie en histologisch onderzoek voor het uitsluiten (negatief voorspellende waarde) van ernstige darmziekten, zoals IBD en colorectaal carcinoom (CRC)?
Zoekstructuur We zochten in PubMed met de zoektermen: (‘calprotectin’) AND (‘hemoglobin’ OR ‘haemoglobin’ OR ‘haemoglobulin’ OR ‘occult blood’) AND (‘bowel disease’ OR ‘bowel symptoms’ OR ‘intestinal symptoms’ OR ‘gastrointestinal symptoms’).
Resultaten We vonden een recent en relevant prospectief cohortonderzoek waarbij huisartsen gedurende zes maanden werd gevraagd om calprotectine en iFOBT te bepalen bij patiënten bij wie zij een darmziekte vermoedden en die zij verwezen naar de tweede lijn.5 Combinatie van calprotectine en iFOBT was hierbij de indextest, de referentietest was endoscopie met pathologisch-anatomisch onderzoek. Van de 2173 patiënten retourneerden 1043 patiënten (48%) hun feces en 755 (35%) ondergingen endoscopie. Afkappunt voor iFOBT was iedere detecteerbare hoeveelheid bloed en voor calprotectine ≥ 50 microg/g. De negatief voorspellende waarde (NVW) van iFOBT voor colorectaal carcinoom, hooggradige adenomen en IBD was respectievelijk 100%, 97,8% en 98,4% (gemist: 0 CRC en 5 IBD). De NVW van calprotectine was respectievelijk 98,2%, 93,8% en 98,9% (gemist: 5 CRC en 1 IBD). Bij combinatie van beide tests steeg de NVW voor een ernstige darmziekte van 96,2% naar 97,3% ten opzichte van iFOBT alleen (gemist: 0 CRC en 3 IBD). Bij het afkappunt van 10 microg/g voor iFOBT (afkappunt bij darmkankerscreening is 75 mg/ml ~15 microg/g (6)) werden drie gevallen (11%) van CRC gemist. Bij 1,3% (n = 28) van 2173 patiënten werd CRC gediagnosticeerd.
Bespreking Mowat et al. beschrijven een prospectief cohortonderzoek waarin bij een groot aantal patiënten werd gekeken naar de diagnostische waarde van iFOBT en calprotectine in de eerste lijn.5 Het is een nauwkeurig uitgevoerd en beschreven onderzoek, maar er zijn ook een aantal kanttekeningen. Van de patiënten die werden verwezen naar de tweede lijn heeft 52% geen feces ingeleverd en uiteindelijk ondering 35% van alle patiënten een endoscopie. Wij missen de patiëntkenmerken, de uiteindelijke diagnose en de reden waarom de helft van patiënten geen feces heeft ingeleverd. Ook is er bij een deel van de patiënten besloten om geen endoscopie uit te voeren zonder dat wordt uitgelegd waarom. Hierdoor kan er sprake zijn geweest van selectiebias en kan de sensitiviteit en de NVW overschat worden als met name zieke patiënten hebben deelgenomen aan het onderzoek.
Conclusie iFOBT geeft een betrouwbare uitsluiting van CRC. Calprotectine kan gebruikt worden voor het uitsluiten van IBD, maar kan CRC missen. Een combinatie van beide tests geeft een minimale stijging van de negatief voorspellende waarde.
Betekenis Vanwege de komst van het bevolkingsonderzoek coloncarcinoom en langere wachttijden voor endoscopie is er behoefte aan niet-invasieve tests in de eerste lijn om patiënten te kunnen selecteren die waarschijnlijk geen ernstige darmziekte hebben en die niet direct verwezen hoeven te worden. Deze fecesonderzoeken lijken een goede potentie te hebben om in de toekomst in het diagnostisch pakket van de huisarts opgenomen te worden. Gezien de mogelijke selectiebias moeten de resultaten van het besproken onderzoek echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en moeten we vooralsnog de huidige NHG-Standaarden blijven volgen.