Toezicht in onzekere situaties: op zoek naar een passend toezichtkader in een veranderende gezondheidszorg

In de dagelijks praktijk van de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) is vaak helder of sprake is van een ongewenste situatie en wie hierop aangesproken dient te worden, maar er zijn ook situaties waarin dat niet het geval is. Door veranderingen in de samenleving en de gezondheidszorg kan er fundamentele onzekerheid ontstaan over risico’s voor gezondheid, de normen die daar bij horen en de instanties die daar op aangesproken kunnen worden. De IGZ staat dan voor de opgave om ook toezicht te houden in situaties van onzekerheid.
Het werk van de inspectie voldoet idealiter aan drie voorwaarden. Ten eerste, risico’s moeten kenbaar zijn en feitelijk zichtbaar worden gemaakt. Ten tweede wordt het handelen beoordeeld aan de hand van een duidelijke norm, zoals een professionele richtlijn. Ten derde is het toezicht gericht op een rechtspersoon of adressant die aanspreekbaar is op de norm. Helderheid omtrent het risico, de norm en de adressant zijn drie belangrijke voorwaarden voor effectief toezicht. Het rapport beschrijft de voorwaarden-driehoek voor effectief toezicht en benoemt de bedreigingen voor de toezichtspraktijk, waardoor er onzekere, minder goed beheersbare situaties kunnen ontstaan.
Het ligt voor de hand om te proberen onzekere situaties op te heffen, door bijvoorbeeld het risico alsnog kenbaar te maken, de norm te verhelderen en vast te leggen of de adressant alsnog aanspreekbaar of grijpbaar te maken. Onzekerheid maakt een toezichthouder immers in principe kwetsbaar voor de publieke opinie, kwetsbaar voor het verwijt niet krachtdadig te zijn opgetreden. Dergelijke pogingen zijn niet altijd effectief, doordat het risico uiteindelijk niet goed vast te stellen, de norm lastig te operationaliseren of de adressant niet zichtbaar te maken is. Op de klassieke weg voortgaan in de toezichtspraktijk is dan niet effectief. Er zijn dan andere repertoires nodig. Het rapport presenteert een denkmodel om aanvullende toezichtrepertoires te positioneren en hun werking te duiden. Daarbij is gebruik gemaakt van voorbeelden uit andere projecten van de Academische Werkplaats Toezicht, waarmee zichtbaar wordt dat de IGZ een deel van deze repertoires al hanteert. De aanvullende repertoires behelzen een aanpak die wel inspeelt op onzekerheid maar kan deze niet volledig wegnemen. Daarvoor is het nodig om op drie niveaus te doordenken wat een aanvullend repertoire zou kunnen zijn: re-framing (wat is het probleem en voor wie is het een probleem), governance (de rol van de IGZ in het spel van actoren) en toezichtspraktijk (werkwijzen, instrumenten en arrangementen).
Bij re-framing gaat het om veranderende culturele percepties van risico en veiligheid, waardoor er nieuwe oplossingen in beeld kunnen komen. Nieuwe frames (bijvoorbeeld veerkracht en rechtvaardige cultuur) stellen dat er veel te leren valt van zaken die goed gaan en hoe mensen en systemen weerstand bieden aan verstoringen. Een verandering van frame kan gevolgen hebben voor de stijl van toezicht (sanctionerend of meer lerend) en wie de adressant van het toezicht is (professional, organisatie of het systeem). Bij governance gaat het om de plaats van de inspectie in een dynamisch krachtenveld. Afhankelijk van de situatie kan de rol van het toezicht veranderen. In situaties van onzekerheid en complexiteit kan de toezichthouder via experimentele sturing in een herhalend proces van leren en continu bijstellen problemen proberen op te lossen. De rol van de inspectie kan er daarin een van aanjager zijn, waarbij ook andere partijen, zoals andere toezichthouders, het Kwaliteitsinstituut en veldpartijen een rol kunnen spelen. Al deze ideeën benadrukken om meer actoren (mede) verantwoordelijk te maken en hun leervermogen te vergroten.
In het rapport worden diverse opties voor de toezichtspraktijk geschetst. We noemen hier enkele voorbeelden. Indien de risico’s omstreden of onbekend zijn, beschikt de IGZ over opties als het zelf ontwikkelen van een andere perceptie van het risico (bijvoorbeeld meer gericht op de kans op verbetering) of partijen bij elkaar brengen en gezamenlijk op zoek te gaan naar nieuwe formuleringen van risico’s. Indien de norm omstreden is, kan de inspectie ruimte laten voor lokale variatie waarbij ‘best practices’ worden gedeeld, partijen betrekken die verantwoordelijk zijn voor de randvoorwaarden van goede zorg of zich in het toezicht richten op principes (waardengericht toezicht) in plaats van handelingen. Indien de adressant niet goed aanspreekbaar is, beschikt de IGZ over opties als een andere adressant aanspreken, het veld aanzetten tot nieuwe vormen van organisatie (‘ketenzorg’) of afstemming zoeken met andere ‘toezichthouders’. Bij bovengenoemde opties kan het ook gaan om een vorm van experimentele sturing, waarbij er ruimte is voor reflectie. Bij experimenteel sturen kan de IGZ nog steeds eisen stellen, zoals transparantie, dialoog en verantwoording maar laat zij het aan veldpartijen om (iteratief) invulling te geven aan concrete normen.
Erkenning van onzekerheid is geen pleidooi voor vrijblijvendheid. Zelfs als het toezicht gericht is op vertrouwen en leren, blijft de aanwezigheid en druk van de toezichthouder nodig. Een aanvullend repertoire vergt wel een goede communicatiestrategie, onder meer over de rol van de IGZ. De geschetste opties van een uitbreiding van het toezichtrepertoire sluiten aan bij de ambitie van het Meerjarenbeleidsplan 2016-2019 van de IGZ dat meer inzet op dialoog en verbinding. Een meer adviserende en experimentele rol vergt een andere deskundigheid van de inspecteur. In de opleidingen van de IGZ-academie is het wenselijk voldoende aandacht te besteden aan repertoires die passen bij situaties van onzekerheid.